DEFINIŢIE Astmul este o afecţiune a căilor respiratorii caracterizată printr-o reactivitate crescută a arborelui traheo-bronşic la o multitudine de stimuli. Astmul se manifestă din punct de vedere fiziologic printr-o îngustare generalizată a conductelor aeriene, care poate ceda spontan sau ca răspuns la terapie şi, din punct de vedere clinic, prin accese de dispnee, tuse şi wheezing. Astmul este o boală episodică, exacerbările acute intercalându-se cu perioade lipsite de simptome. Tipic, cele mai multe atacuri sunt de scurtă durată, durând minute până la ore si, din punct de vedere clinic, pacientul pare că-şi revine complet după atac. Totuşi, poate exista o fază în care pacientul are zilnic un grad de obstrucţie a căilor respiratorii. Această fază poate fi blândă, cu sau fără adăugarea de episoade severe, sau mult mai serioasă, cu obstrucţie severă ce persistă zile sau chiar săptămâni, stare denumită status astmaticus. In anumite circumstanţe, aceste episoade acute se pot termina fatal.

PREVALENTĂ ŞI ETIOLOGIE Astmul este o afecţiune foarte frecventă; se estimează că 4 până la 5% din populaţia Statelor Unite este afectată. Statistici similare au fost raportate şi de alte ţări. Astmul bronşic apare la toate vârstele, dar predominant la vârstele tinere. Aproape jumătate din cazuri apar până la vârsta de 10 ani şi o altă treime apar până la vârsta de 40 de ani. La copii există un raport de 2: l masculin/ feminin, dar raportul pe sexe se egalizează până la vârsta de 30 de ani.

Din punct de vedere etiologic, astmul este o boală heterogenă. Este util, din raţiuni epidemiologice şi clinice, să clasificăm astmul după stimulii principali care provoacă sau se asociază cu episoadele acute. Totuşi, trebuie subliniat că această distincţie poate fi adesea artificială şi că răspunsul la o subcategorie dată poate fi iniţiat de obicei de mai mult de un singur tip de stimuli. De asemenea, aplicarea tehnicilor de biologie celulară şi moleculară în patogeneza astmului a început să umbrească acest tip de clasificare. Cu această rezervă, se pot descrie două tipuri de astm: alergic si idiosincrazic.

Astmul alergic se asociază adesea cu un istoric personal şi/sau familial de boli alergice, cum ar fi rinitele, urticaria şi eczema, cu reacţii cutanate de tip papulă eritematoasă pozitivela injectarea intradermică de extracte din antigenele aerogene, cu niveluri crescute de IgE în ser şi/sau teste de provocare pozitive prin inhalarea unui antigen specific.

O parte însemnată din populaţia astmatică nu are antecedente heredocolaterale sau personale pentru un teren alergic, testele cutanate sunt negative, iar nivelurile de IgE sunt normale şi, prin urmare, au o boală care nu poate fi clasificată pe baza mecanismelor imunologice definite. Se spune despre aceşti pacienţi că au astm idiosincrazic. Multi dezvoltă o simptomatologie tipică în urma unei afecţiuni a tractului respirator superior. Manifestarea iniţială poate fi puţin mai mult decât o răceală obişnuită, dar după câteva zile pacientul începe să dezvolte paroxisme de wheezing şi dispnee, care pot persista de la câteva zile la câteva luni. Aceşti indivizi nu trebuie confundaţi cu persoanele la care simptomatologia dată de bronhospasm se suprapune pe o bronşită cronică sau bronşiectazie.

PATOGENEZA ASTMULUI Trăsătura de bază, cea mai frecvent întâlnită, pentru diateza astmatică este hiperexcitabilitatea nespecifică a arborelui traheobronşic. Când reactivitatea căilor aeriene este mare, simptomele sunt mai severe si mai persistente si tratamentul necesar pentru a controla acuzele bolnavului este mai intens, în plus, mărimea fluctuaţiilor diurne ale funcţiei pulmonare este mai mare şi pacientul are tendinţa să se trezească noaptea sau devreme în cursul dimineţii din cauza lipsei de aer.

Atât la subiecţii astmatici, cât şi la cei normali, reactivitatea bronsică creşte după infecţiile virale ale tractului respirator şi după expunerea la poluanţii atmosferici oxidanţi, precum ozonul şi dioxidul de azot (dar nu dioxidul de sulf). Virusurile au consecinţe mult mai profunde, iar după o infecţie aparent benignă a căilor respiratorii superioare, reactivitatea poate rămâne crescută mai multe săptămâni, în contrast, după expunerea la ozon, reactivitatea căilor aeriene rămâne crescută pentru numai câteva zile. Alergenii pot cauza creşterea reactivităţii căilor aeriene în decurs de câteva minute şi o pot menţine astfel mai multe săptămâni. Dacă doza de antigen este suficient de mare, episoadele acute de obstrucţie pot surveni zilnic, pentru o perioadă mai lungă de timp, în urma unei singure expuneri.

S-au incriminat mai multe cauze pentru creşterea reactivităţii căilor respiratorii din astm, totuşi, mecanismul de bază rămâne necunoscut. Cea mai populară ipoteză la momentul actual este legată de inflamaţia căilor aeriene. In lichidul de lavaj bronhoalveolar s-au găsit .un număr crescut de mastocite, celule epiteliale, neutrofile, eozinofile şi limfocite, ca şi diverşi mediatori. Un proces inflamator activ este observat frecvent pe mostrele obţinute prin biopsie endobronşică, chiar şi de la pacienţii asimptomatici. Căile aeriene pot fi edemaţiate şi infiltrate cu eozinofile, neutrofile şi limfocite, cu sau fără îngroşarea membranei bâzâie epiteliale. Poate exista, de asemenea, hipertrofie glandulară.

Constatarea omniprezentă este o creştere generalizată în celularitate, asociată cu o densitate capilară mărită. Ocazional, poate fi, de asemenea, observată denudarea epiteliului.

Deşi traducerea acestor observaţii histologice în boală este încă incompletă, se crede, în general, că trăsăturile clinice şi fiziologice ale astmului derivă dintr-o interacţiune între celulele inflamatorii rezidente şi infiltrate în căile aeriene şi epiteliul de suprafaţă. Celulele care se crede că joacă roluri importante sunt mastocitele, eozinofilele, macrofagele, neutrofilele şi limfocitele. Mediatorii eliberaţi - histamina; bradikinina; leucotrienele C, D şi E; factorul de activare plachetară şi prostaglandinele (PG) E₂, F₂a şi D₂ - produc o reacţie inflamatorie intensă, imediată, care cuprinde bronhoconstricţia, congestia vasculară şi edemul local. Pe lângă abilitatea lor de a determina contracţia prelungită a muşchilor netezi din căile aeriene şi edem al mucoasei, leucotrienele pot fi incriminate, de asemenea, pentru o parte din celelalte caracteristici fiziopa-tologice ale astmului, cum ar fi producţia crescută de mucus şi afectarea transportului mucociliar. Acest eveniment local intens poate fi apoi urmat de unul cronic. Factorii chemotactici eliberaţi (factorii chemotactici eozinofili şi neutrofili ai anafilaxiei şi leucotriena B 4) mobilizează eozinofilele, plachetele şi leucocitele polimorfonucleare spre locul reacţiei. Aceste celule, ca si macrofagele rezidente şi epiteliul căilor aeriene însuşi, eventual, sunt o sursă suplimentară de mediatori, pentru a intensifica ambele faze, imediată şi celulară.

Ca şi mastocitele în reacţia imediată, eozinofilele se pare că joacă o parte importantă din componenta infiltrativă. Proteinele granulare din aceste celule (proteina bazică majoră si proteina cationică eozinofilică) sunt capabile să distrugă epiteliul căilor aeriene, care apoi este depozitat în lumenul bronşic sub formă de corpi Creola, în afară de pierderea funcţiei de barieră şi secretorie, o astfel de afectare determină producerea de citokine chemotactice, care conduc la inflamatie suplimentară.

Limfocitele T se pare, de asemenea, că sunt importante în declanşarea răspunsului inflamator. Aceste celule sunt prezente în număr mare în căile aeriene ale astmaticilor şi produc citokine care stimulează imunitatea mediată celular, ca şi răspunsul imun umoral (IgE). în plus, subtipurile de limfocite T_H1 şi, T_H2 au funcţii care pot influenţa răspunsul astmatic. Citokinele elaborate de T_H1 - interleukina (IL)2 şi interferonul (IFN)g - pot să promoveze creşterea si diferenţierea celulelor B si respectiv, activarea macrofagelor. Citokinele elaborate deT_H2, IL-4 şi IL-5 stimulează creşterea celulelor B si secreţia de imunoglobuline şi IL-5 promovează proliferarea, diferenţierea şi activarea eozinofilelor. Facilitează, de asemenea, eliberarea de granule din bazofile.

Rolul relativ al fiecăreia din aceste componente în producerea hiperreactivităţii căilor aeriene si a astmului bronsic trebuie să fie determinat de acum încolo. Este puţin probabil ca orice tip de celulă sau mediator să conteze pentru toate trăsăturile. De exemplu, mediatorii proveniţi din mastocite nu pot explica întregul tablou, deoarece ei au fost găsiţi în sângele indivizilor cu boli legate de mastocite, cum ar fi urticaria indusă de frig sau indusă colinergic, precum şi în căile aeriene ale nonastmati-cilor atopici. Deoarece aceşti indivizi nu au boli sau acuze de căi respiratorii inferioare, aceşti pretinşi mediatori ai astmului s-ar părea că necesită un substrat unic pe care să-şi exercite efectele, în mod similar, celulele inflamatorii considerate a fi relevante pentru astm sunt, de asemenea, găsite în căile aeriene ale nonastmaticilor atopici, ridicând posibilitatea ca ele să fie mai degrabă markeri nespecifici ai atopiei decât indicatori specifici ai astmului, în sfârşit, administrarea terapeutică a IL-2 şi a factorului de stimulare a coloniilor de granulocite-macrofage pacienţilor cu cancer are ca rezultat eozinofilia, cu activarea celulelor, dar nu astmul.

Alergenii Astmul alergic depinde de răspunsul IgE, controlat de limfocitele T şi B şi activat de interacţiunea antigenului cu moleculele de IgE de pe suprafaţa mastocitelor. Majoritatea alergenelor care provoacă astmul sunt din aer şi pentru a induce un grad de sensibilizare trebuie să fie suficient de abundente pentru perioade considerabile de timp. După ce sensibilizarea s-a produs, pacientul poate prezenta o reactivitate deosebită, aşa încât cantităţi minime din agentul răspunzător poate produce exacerbări semnificative ale bolii. Mecanismele imunologice par a fi legate cauzal de dezvoltarea astmului la 25 până la 35% din toate cazurile, având o contribuţie la probabil încă o treime. S-au sugerat prevalente mai mari, dar interpretarea datelor este dificilă, datorită factorilor de confuzie. Astmul alergic este frecvent sezonier şi se observă mai ales la copii si la adulţii tineri. O formă nesezonieră poate fi consecinţa alergici la pene, fanerele animalelor, praf cu paraziţi, fungi şi alte antigene prezente de obicei în mediul înconjurător. Expunerea la antigene produce tipic un răspuns imediat, în care obstrucţia căilor aeriene se dezvoltă în minute si apoi dispare. La 30-50% din pacienţi, în următoarele 6 până la 10 ore, apare un al doilea val de bronhoconstricţie, aşa-numita reacţie întârziată, într-o minoritate de cazuri, nu apare decât reacţia întârziată. S-a crezut în trecut că reacţia întârziată este esenţială pentru dezvoltarea creşterii reactivităţii căilor aeriene care urmează expunerii la antigen. Datele recente arată că lucrurile nu stau aşa.

Mecanismul prin care un antigen inhalat provoacă un episod acut astmatic depinde în parte de reacţiile antigen-anticorp la suprafaţa mastocitelor pulmonare, cu generarea şi eliberarea consecutivă a mediatorilor hipersensibilităţii imediate. Teoriile mai noi postulează că numai mici particule antigene penetrează sistemul de apărare al plămânului şi iau contact cu mastocitele care se interpătrund cu celulele epiteliului pe faţa endoluminală a căilor respiratorii centrale. (Nu s-a pus în evidenţă vreun mecanism care să explice cum antigenul vine în contact cu mastocitul din submucoasă). Eliberarea ulterioară de mediatori declanşează secvenţa descrisă mai sus.

Stimulii farmacologici Medicamentele cel mai frecvent asociate cu inducerea unor episoade acute de astm sunt aspirina, coloranţii, precum tartrazina, antagoniştii beta-adrenergici şi agenţii de sulfitare. Este importantă recunoaşterea bronho-spasmului indus de medicamente, deoarece prezenţa sa este adesea asociată cu o morbiditate crescută. In plus, au fost semnalate decese după ingestia de aspirină (sau alte antiinflamatorii nesteroidiene) sau antagonist! beta adrenergici. Sindromul respirator tipic declanşat de aspirină afectează în principal adulţii, deşi situaţia poate fi întâlnită şi la copii. Această problemă începe prin rinită vasomotorie cronică, urmată de o rinosinuzită hiperplazică, cu polipi nazali. Ulterior, apare treptat astmul, în urma expunerii la cantităţi foarte mici de aspirină, indivizii afectaţi dezvoltă cu regularitate congestii oculare şi nazale şi episoade acute, adesea severe, de obstrucţie a căilor respiratorii. Prevalenta sensibilităţii la aspirină la subiecţii astmatici variază de la un studiu la altul, dar multe autorităţi cred că 10% este un procent rezonabil. Există un mare grad de reactivitate încrucişată între aspirină şi alte antiinflamatoare nonsteroidiene. Indometacinul, feno-profenul, naproxenul, zomepiracul sodic, ibuprofenul, acidul mefenamic si fenilbutazona sunt importante în mod special din acest punct de vedere. Pe de altă parte, acetaminofenul, salicilatul sodic, salicilatul colinic, salicilamida şi propoxifenul sunt bine tolerate. Frecvenţa exactă a reacţiilor încrucişate la tartrazina şi la alţi coloranţi la astmaticii sensibili la aspirină este, de asemenea, controversată; din nou, 10% este procentul cel mai acceptat. Această complicaţie particulară a astmului sensibil la aspirină este în special insidioasă, totuşi, deoarece tartrazina ca şi ceilalţi coloranţi potenţial periculoşi sunt prezenţi pe scară largă în mediu şi pot fi ingeraţi în necunoştinţă de cauză de către pacienţii susceptibili.

Pacienţii cu sensibilitate la aspirină pot fi desensibilizaţi prin administrarea zilnică a medicamentului. După această formă de terapie, se dezvoltă toleranţa încrucişată la ceilalţi agenţi antiinflamatori nesteroidieni. Mecanismul prin care aspirina şi ceilalţi agenţi de acest tip produc bronhospasm nu a fost încă elucidat, dar poate fi legat de generarea preferenţială de leucotrine indusă de aspirină. Hipersensibilitatea imediată nu pare a fi implicată. Existenţa inhibitorilor eficace ai sintezei leucotrienelor sau ai activităţii receptorilor ar trebui să ajute efectiv la tratamentul acestei probleme.

Antagoniştii beta-adrenergici produc în mod frecvent obstrucţia căilor aeriene la astmatici, ca şi la alţi subiecţi cu hiperreactivitate a căilor aeriene şi trebuie evitaţi la această categorie de subiecţi. Chiar şi agenţii beta, selectivi au această proprietate, în special la doze mari. De fapt, chiar şi folosirea locală a blocantilor beta l la nivelul ochiului, pentru tratamentul glaucomului, a fost asociată cu agravarea astmului.

Agenţii de sulfitare, precum metabisulfitul de potasiu, bisulfitul de sodiu şi de potasiu, sulfitul de sodiu şi dioxidul de sulf, folosiţi pe scară largă în industria alimentară şi farmaceutică ca agenţi antiseptici şi conservanţi, pot produce de asemenea obstrucţie acută a căilor respiratorii la indivizii sensibili. De obicei, expunerea se realizează ca urmare a ingestiei de alimente sau băuturi ce conţin aceste componente, de exemplu, salate, fructe proaspete, cartofi, moluşte şi vin. Exacerbarea astmului a fost raportată după folosirea soluţiilor topice oftalmice ce conţin sulfiţi, a glucocorticoizilor intravenos şi câtorva soluţii inhalat oare bronhodilatatoare. Incidenţa şi mecanismul de acţiune ale acestui fenomen sunt necunoscute. Atunci când se suspicionează, diagnosticul poate fi confirmat prin provocare orală sau inhalatorie.

Poluarea mediului şi a aerului Cauzele din mediu ale astmului se leagă de obicei de condiţiile climatice, care favorizează concentrarea în atmosferă a poluanţilor si a antigenelor. Aceste condiţii au tendinţa să apară în zonele intens industrializate sau în cele urbane dens populate si sunt asociate frecvent cu inversiuni termice sau alte situaţii care crează mase stagnante de aer. în aceste circumstanţe, deşi populaţia generală poate dezvolta simptome respiratorii, pacienţii astmatici şi cei .cu alte afecţiuni respiratorii au tendinţa să fie mai sever afectaţi. Poluanţii atmosferici cunoscuţi a avea acest efect sunt ozonul, dioxidul de azot şi dioxidul de sulf. Ultimul trebuie să fie prezent în concentraţii mari şi produce efectul său maxim în timpul perioadelor de ventilaţie maximală, în unele regiuni ale Americii de Nord, concentraţia sezonieră a unor antigene aerogene, cum este polenul, poate creşte suficient de mult pentru a duce la epidemii de internări în spital pentru astm şi la creşterea mortalităţii. Aceste evenimente pot fi ameliorate prin tratarea profilactică a pacienţilor cu medicamente stabilizatoare a mastocitelor înainte de începerea sezonului alergiilor.

Factorii profesionali Astmul profesional este o problemă de sănătate semnificativă, iar obstrucţia acută sau cronică a căilor respiratorii a fost descrisă după expunerea la un număr mare de compuşi folosiţi în diferite procese industriale. Bronhoconstricţia poate rezulta în urma lucrului sau expunerii la săruri metalice (de exemplu, de platină, crom şi nichel), pulberi de lemn sau vegetale (de exemplu, de stejar, cedru roşu, grâne, făină, boabe de ricin, boabe de cafea verde, moka, răşină de acacia, răşină de karay şi tragacantă), agenţi farmaceutici (de exemplu, antibiotice, piperazină şi cimetidină), chimicale industriale si mase plastice (de exemplu, diizocianat de toluen, anhidrida acidului ftalic, anhidrida trimetilică, persulfaţi, etilendiamina şi alţi coloranţi), enzime biologice (de exemplu, detergenţi şi enzime pancreatice) şi pulberi de animale şi insecte, seruri, secreţii. Este important de remarcat că expunerea la diverse chimicale sensibilizările, în mod special cele folosite în vopsele, solvenţi şi mase plastice, poate avea loc, de asemenea, în timpul liber sau în activităţi nelegate de locul de muncă.

Se pare că mecanismele obstrucţiei căilor aeriene sunt în număr de trei: (1) în anumite cazuri, agentul agresor determină formarea de IgE specifice şi cauza pare a fi imunologică (reacţia imunologică poate fi imediată, întârziată sau mixtă); (2) în alte cazuri, substanţele incriminate pot să determine o eliberare directă de substanţe vasoconstrictoare; şi (3) în alte cazuri, substanţele determină stimularea directă sau reflexă a căilor respiratorii la persoanele cu astm latent sau cu boală francă, în cazul simptomelor astmatice cauzate de expunerea profesională care nu produce o reacţie imunologică imediată sau mixtă, pacienţii relatează un istoric ciclic caracteristic. Se simt bine când ajung la serviciu, iar la sfârşitul programului de lucru apar simptomele de obstrucţie respiratorie, se intensifică după părăsirea locului de muncă şi apoi regresează. Absenţa de la locul de muncă în week-enduri sau vacanţe aproape că aduce o remisiune. In mod frecvent, există simptome similare la colegii de muncă.

Infecţiile Infecţiile respiratorii fac parte din categoria celor mai frecvenţi stimuli care provoacă exacerbarea acută a astmului. Investigaţii bine controlate au demonstrat că virusurile respiratorii şi nu bacteriile sau alergia sunt factorii majori etiologici. La copiii mici, virusul sinciţial respirator şi virusul paragripal sunt cei mai importanţi agenţi infecţioşi. La copiii mai mari si la adulţi predomină, ca patogeni, rhino-visurile si virusurile gripale. Colonizarea numai a arborelui traheobronşic este insuficientă pentru a produce episoade acute de bronhospasm, iar crizele de astm se produc numai când sunt prezente simptomele unei infecţii respiratorii deja existente sau în curs de apariţie. Mecanismul prin care virusurile induc exacerbări ale astmului poate fi legat de producţia de citokine derivate din limfocitele T, care potenţează infiltrarea celulelor inflamatorii în căile aeriene deja susceptibile.

Efortul fizic Efortul fizic este unul din cei mai comuni factori precipitând ai crizelor de astm. Acest stimul diferă de alţi agenţi declanşatori naturali, precum antigene sau infecţii virale, prin aceea că nu produce sechele pe timp îndelungat şi nici nu modifică reactivitatea căilor aeriene. Efortul fizic probabil provoacă bronhospasm într-o oarecare măsură la toţi pacienţii astmatici şi la câţiva este singurul mecanism declanşator al simptomelelor. Oricum, când astfel de pacienţi sunt monitorizaţi pentru perioade suficient de mari, se constată că ei dezvoltă adesea episoade recurente de obstrucţie a căilor respiratorii independente de efort; astfel, declanşarea frecventă a acestei probleme este prima manifestare a unui sindrom astmatic complet. Există o interacţiune semnificativă între ventilaţia rezultată ca răspuns la un efort, temperatura şi umiditate., aerului inspirat şi magnitudinea obstrucţiei după efort. Astfel, pentru acelaşi aer inspirat, alergarea va produce o criză mai severă de astm decât plimbarea, în schimb, la acelaşi efort, inhalarea unui aer rece în timpul efectuării efortului sva potenţa răspunsul, în timp ce aerul cald, umed, va tinde să diminueze efectul bronhoconstrictor. In consecinţă, activităţi precum hocheiul pe gheaţă, schiul fond sau patinajul pe gheaţă sunt mult mai riscante din acest punct de vedere decât înotul într-un bazin acoperit şi încălzit. Mecanismul prin care efortul produce obstrucţie poate fi legat de hiperemia şi congestia microvascularizaţiei peretelui bronsic, termic induse, şi nu pare să presupună contracţia musculaturii netede.Stresul emoţional Există multe date obiective care demon_: strează că factorii psihici pot interfera diateza astmatică, pentru a ameliora sau înrăutăţi cursul bolii.

Căile şi modul interacţiunii Sunt complexe, dar s-au dovedit operaţionale într-o oarecare măsură la aproape jumătate din pacienţii studiaţi. Modificările calibrului căilor aeriene par a fi mediate prin modificarea activităţii eferente vagale, dar endorfinele, de asemenea, pot juca un rol. Parametrul cel mai frecvent studiat a fost cel al sugestiei şi dovezile existente conduc la ideea că aceasta poate exercita o influenţă importantă la astmaticii selecţionaţi. Când indivizii psihic responsivi primesc o sugestie adecvată, ei pot efectiv mări sau micşora efectele farmacologice ale stimulilor adrenergici si colinergici asupra căilor aeriene proprii. Gradul în care factorii psihici participă la inducerea şi/sau continuarea unei agravări acute este necunoscut, dar probabil variază de la pacient la pacient şi, la acelaşi pacient, de la episod la episod.

MORFOPATOLOGIE La un pacient care a decedat în urma unei crize astmatice, faptul care frapează la necropsia pulmonară este distensia masivă şi lipsa de colabare atunci când se deschid cavităţile pleurale. La necropsia plămânilor, în majoritatea ramificaţiilor bronşice, până la nivelul bronhiilor terminale, se găsesc numeroase dopuri gelatinoase de exsudat. Examenul histologic arată hipertrofia muşchiului neted bronsic, hiperplazia vaselor mucoase şi submucoase, edem al mucoasei, denudarea epiteliului de suprafaţă, îngroşarea marcată a membranei bazale şi infiltrate eozinofilice în peretele bronsic. La pacienţii astmatici care decedează în urma unor traumatisme sau din alte cauze decât astmul în sine, se observă frecvent mulaje bronşice de mucus, îngroşarea membranei bazale şi infiltrate eozinofilice. In ambele situaţii, nu se întâlnesc formele bine cunoscute ale emfizemului distructiv. La un procent scăzut de astmatici decedaţi, infiltrarea eozinofilică este înlocuită de neutrofile, iar obstrucţia cu dopuri de mucus este vizibil absentă. Motivele acestor diferenţe nu sunt clare deocamdată.

FIZIOPATOLOGIE Trăsătura fiziolpatologică de bază în astm este reducerea diametrului căilor aeriene, realizată prin contracţia musculaturii netede, prin congestie vasculară, edem al peretelui bronsic sau secreţii vâscoase trenante. Rezultatul net este o creştere a rezistenţei căilor aeriene, o scădere a volumelor respiratorii forţate şi a debitelor, hiperinflaţia plămânilor şi a toracelui, creşterea travaliului respirator, alterări ale muşchilor respiratori, modificări ale reculului elastic al plămânului, distribuţia anormală atât a ventilaţiei, cât şi a perfuziei sanguine pulmonare, cu raporturi ventilatie/perfuzie modificate şi alterări ale gazelor sanguine arteriale. Astfel, deşi astmul este considerat a fi în primul rând o afecţiune a căilor respiratorii, practic toţi parametrii funcţiilor pulmonare sunt compromişi în timpul crizei de astm. Mai mult, la pacienţii foarte simptomatici se asociază frecvent semnele electrocardiografice de hipertrofie ventriculară dreaptă şi hipertensiune pulmonară. Când un pacient se prezintă pentru tratament, capacitatea lui vitală forţată tinde să fie < 50% din valoarea normală. Volumul expirator forţat în prima secundă (FEV, = VEMS -the l-s forced expiratory volume) este în medie 30% sau mai puţin din cel prezis, în timp ce debitele maxime şi minime la mijlocul expiraţiei sunt scăzute la 20% sau mai puţin din cele aşteptate. Conform cu alterarea mecanicii, hiperinflaţia asociată este substanţială. La pacienţii cu boală acută, volumul rezidual (VR) se apropie frecvent de 400% din normal, în timp ce capacitatea reziduală funcţională se dublează. Pacientul tinde să relateze faptul că accesul astmatic s-a terminat din punct de vedere clinic la o valoare a VR de 200% din valoarea sa prezisă şi când FEV, (VEMS) a atins 50% din valoarea prezisă.

Hipoxia este o trăsătură universală a exacerbărilor acute, dar insuficienţa ventilatorie francă este relativ neobişnuită, fiind observată la 10 până la 15% din pacienţii care vin pentru tratament. Cei mai mulţi astmatici au hipocapnie şi alcaloză respiratorie. La pacienţii în criză, nivelul normal al presiunii CO₂ în sângele arterial tinde să fie asociat cu nivele foarte severe ale obstrucţiei, în consecinţă, la un individ simptomatic, aceste date anunţă iminenţa insuficienţei respiratorii şi impun tratamentul adecvat. De asemenea, prezenţa acidozei metabolice în cadrul unei crize de astm denotă obstrucţie severă, în mod obişnuit, nu există corespondenţe clinice ale modificărilor gazelor sanguine. Cianoza este un semn care apare tardiv. Deci, un grad periculos de hipoxie poate trece neobservat. De asemenea, semnele atribuite retenţiei de dioxid de carbon, precum transpiraţiile, tahicardia şi valoarea mare a presiunii pulsului sau acidozei, cum ar fi tahipneea, nu par să aibă valoare predictivă importantă pentru prezenţa hipercapniei sau a excesului de ioni de hidrogen la anumiţi pacienţi, deoarece ele sunt mult prea frecvent observate la pacienţii cu boală mai moderată. încercarea de a aprecia starea funcţiei ventilatorii a unui pacient aflat în criză pe baza examenului clinic poate fi extrem de riscantă şi indicatorii clinici ar trebui să fie trataţi cu toată neîncrederea.

EXAMEN CLINIC Simptomele astmului constau din triada: dispnee, tuse şi wheezing, ultima fiind adesea considerată sine qua non. In formele cele mai tipice, astmul este o afecţiune episodică si toate cele trei simptome coexistă. La începutul atacului, pacientul are o senzaţie de constricţie toracică, de obicei însoţită de tuse neproductivă. Respiraţia devine audibilă-hârâitoare, iar wheezing-ul devine proeminent în ambele faze ale respiraţiei, expirul se alungeşte şi pacienţii au frecvent tahipnee, tahicardie si o uşoară hipertensiune sistolică. Plămânii devin rapid hiperinflaţi, iar diametrul anteroposterior al toracelui creşte. Dacă criza este severă sau prelungită, zgomotele respiratorii (murmurul vezicular) pot dispărea, iar wheezing-ul capătă o tonalitate foarte înaltă. Apoi, muşchii accesori respiratori intră în acţiune si treptat apare pulsul paradoxal. Aceste două semne s-au dovedit extrem de valoroase pentru a indica severitatea obstrucţiei. Atunci când oricare dintre aceste semne este prezent, funcţia pulmonară are tendinţa să fie mult mai afectată decât în absenţa lor. Este important de notat apariţia pulsului paradoxal în condiţiile generării unor presiuni negative intratoracice crescute. Astfel, dacă respiraţia pacientului este superficială, acest semn şi/sau folosirea muşchilor accesori pot fi absente, chiar dacă obstrucţia este foarte severă. Celelalte semne si simptome din astm reflectă mai puţin exact alterările fiziologice care sunt prezente, într-adevăr, dacă dispariţia acuzelor subiective sau chiar a wheezing-ului este folosită ca punctul final în care terapia crizei de astm trebuie terminată, se va pierde un rezervor imens de boală reziduală.

Terminarea unui episod este frecvent marcată de tuse cu expectoraţie groasă, filantă, care adesea ia forma căilor aeriene distale (spiralele Curschmann) şi care la examenul microscopic are frecvent eozinofile si cristale Charcot-Leyden. In situaţiile extreme, wheezing-ul se poate ameliora semnificativ sau chiar poate dispărea complet, tusea poate deveni total ineficientă şi pacientul începe să aibă un tip particular de respiraţie întretăiată. Aceste semne implică o creştere a cantităţii de mucus în căile respiratorii şi anunţă iminenţa sufocării. Poate fi necesară asistarea mecanică a ventilaţiei. Uneori, în accesele astmatice pot apărea atelectazii, prin uscarea şi îngroşarea secreţiilor din căile respiratorii. Alte complicaţii, precum pneumotoraxul spontan si/ sau pneumomediastinul, sunt rare.

Mai puţin caracteristic, un pacient astmatic poate acuza episoade intermitente de tuse seacă, neproductivă sau de dispnee la efort. Când sunt examinaţi în timpul perioadei simptomatice, spre deosebire de ceilalţi astmatici, aceşti pacienţi au stetacustică respiratorie normală, dar după câteva respiraţii forţate poate apărea wheezing-ul şi/sau probele ventilatorii dinamice se pot modifica, în absenţa ambelor semne, sunt necesare pentru diagnostic testele de provocare bronşică.

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL Deosebirea astmului de alte boli care asociază dispnee şi wheezing nu este greu de făcut, mai ales dacă pacientul este examinat în plină criză. Semnele clinice descrise mai sus, simptomatologia si istoricul de crize periodice sunt foarte caracteristice. O dovadă în plus o constituie, antecedentele personale sau familiale de boli alergice, precum eczeme, rinite sau urticarii. Un element extrem de caracteristic pentru astm este apariţia crizelor nocturne de dispnee cu wheezing, care trezesc bolnavul din somn. De fapt, acest fenomen este atât de frecvent, încât absenţa lui ridică suspiciuni asupra diagnosticului. Obstrucţia căilor aeriene superioare prin tumori sau edem laringean poate fi uneori confundată cu astmul, în mod caracteristic, un pacient cu astfel de probleme va prezenta stridor şi zgomotele respiratorii rugoase pot fi localizate în aria traheii. De obicei, este absent wheezing-ul difuz pe ambele câmpuri pulmonare. Totuşi, diagnosticul diferenţial poate fi uneori dificil, fiind necesară laringoscopia indirectă sau bronhoscopia. Au fost descrise simptome asemănătoare celor din astm la pacienţii cu disfuncţii glotice. La aceşti indivizi, glota se îngustează în timpul inspirului şi expirului, ceea ce produce crize episodice de obstrucţie severă a căilor aeriene. Uneori, poate apărea retenţia de CO₂. Totuşi, spre deosebire de astm, presiunea oxigenului în sângele arterial este bine păstrată şi gradientul alveolo-arterial pentru oxigen se micşorează în timpul crizei, şi nu creşte, aşa cum se întâmplă în obstrucţiile căilor aeriene mici. Pentru a stabili diagnosticul de disfuncţie glotică, glota trebuie examinată când pacientul este simptomatic. Un examen normal în acest moment exclude diagnosticul; nu însă şi atunci când examenul este efectuat în afara perioadei simptomatice.

Episoade recurente de bronhospasm pot apărea în cursul evoluţiei tumorilor carcinoide, în emboliile pulmonare recurente si în bronşitele cronice. In ultima situaţie, nu există practic perioade pur asimptomatice şi putem obţine cu uşurinţă o anamneză din care fac parte tuşea cronică cu expectoraţie, ca elemente de bază peste care se suprapun episoadele acute de wheezing. Embolia recurentă poate fi foarte dificil de separat de astm. Frecvent, pacienţii cu această problemă vor prezenta episoade de dispnee, mai ales la efort şi cu wheezing sporadic. Probele funcţionale pulmonare pot aduce dovada obstrucţiei căilor aeriene periferice; când aceste modificări sunt prezente, imaginea pulmonară poate fi anormală. Răspunsul terapeutic la bronhodilatatoare si la instituirea tratamentului anticoagulant pot fi satisfăcătoare, dar angiografia pulmonară poate fi necesară pentru stabilirea unui diagnostic corect.

Pneumoniile cu eozinofile sunt adesea asociate cu simptomatologia astmatică, la fel ca diversele pneumonii chimice şi expunerea la insecticide şi medicamente colinergice. Bronhospasmul este uneori o manifestare a vasculitelor sistemice cu interesare pulmonară.

DIAGNOSTIC Diagnosticul de astm se stabileşte prin demonstrarea obstrucţiei reversibile a căilor aeriene. Reversibilitatea este definită convenţional ca o creştere cu 15 procente sau mai mult a FEV, (VEMS) după 2 puff-uri dintr-un agonist beta-adrenergic. Când spirometria iniţială este normală, diagnosticul poate fi făcut prin dovedirea reactivităţii crescute a căilor aeriene la provocarea cu histamină, metacolină sau prin hiperventilaţie izocapnică de aer rece. Odată diagnosticul confirmat, evoluţia bolii si eficacitatea tratamentului se pot urmări prin măsurarea debitelor expiratorii de vârf (PEFR,. - peak expiratory flow rates) la domiciliu şi/sau a FEV, în laborator. Reacţii cutanate pozitive pot fi demonstrate la diverşi alergeni, dar aceste fenomene nu se corelează neapărat cu evenimentele intrapulmonare. Eozinofilia din spută şi sânge si dozarea IgE serice sunt, de asemenea, de ajutor, dar nu sunt specifice pentru astm. Radiografia toracică ce arată hiperinflaţie este, de asemenea, irelevantă pentru diagnostic.

Terapia medicamentoasă Medicamentele disponibile pentru tratamentul astmului pot fi grupate în două mari categorii: medicamente care inhibă contracţia musculaturii netede (agoniştii beta-adrenergici, metilxantinele şi anticoli-nergicele) şi agenţi care previn şi/sau diminuează inflamaţia (glucocorticoizii şi agenţii stabilizatori ai mastocitelor). Inhibitorii sintezei mediatorilor şi antagoniştii receptorilor mediatorilor se află deocamdată în faza de testări clinice.

Stimulante adrenergice Medicamentele din această categorie sunt catecolaminele, rezorcinolii şi saligeninele. Aceşti agenţi sunt analogi şi produc dilatarea căilor aeriene prin stimularea receptorilor beta-adrenergici şi activarea proteinelor G, cu formarea consecutivă a adenozin monofosfatului ciclic (AMP). De asemenea, reduc eliberarea de mediatori şi ameliorează transportul mucociliar. Catecolaminele de largă întrebuinţare în clinică sunt epinefrina, izoproterenolul, izoetarina, rimiterolul şi hexoprenalina. Ultimele două nu sunt în uz în Statele Unite. Compuşii din acest grup au acţiune scurtă (30 până la 90 min) si sunt eficienţi numai când sunt administraţi prin inhalaţie sau pe cale parenterală. Epinefrina si izoproterenolul nu sunt b ₂ selectivi si au efecte cronotrope si inotrope cardiace destul de importante. Epinefrina are, de asemenea, efecte notabile alfa-stimulatoare. Doza uzuală este 0,3-0,5 ml din soluţia 1:1000, administrată subcutanat Izoproterenolul nu are acţiune alfa-stimulantă şi este cel mai potent agent din acest grup. El se administrează de obicei inhalator, într-o soluţie 1:200. Izoetarina este cel mai selectiv agonist b ₂ din această clasă, dar este un bronhodilatator destul de slab. Se utilizează ca aerosol si se livrează ca soluţie 1%. Farmacologia hexoprenalinei şi a rimiterolului este similară cu cea a izoetarinei.

Cei mai folosiţi rezorcinoli sunt metaproterenolul, terbutalina şi fenoterolul şi cea mai cunoscută saligenină este albuterolul (salbutamolul). Cu excepţia metaproterenolului, aceste medicamente sunt foarte selective pentru tractul respirator şi lipsite practic de efecte cardiace notabile, exceptând dozele mari. Principalul lor efect secundar este tremorul. Sunt active pe toate căile de administrare şi, deoarece structurile lor biochimice le permit să sunteze procesele metabolice folosite pentru degradarea catecolaminelor, efectele lor sunt relativ prelungite (4-6 h). Diferenţele de potentă si de durată dintre agenţi pot fi eliminate prin ajustarea dozelor si/sau a schemelor de administrare.

Calea preferată de administrare este inhalatorie, pentru că aceasta creste selectivitatea bronşică a acestor agenţi şi permite bronhodilataţia maximă, la un minim de efecte secundare. Acest fenomen este valabil nu numai în tratamentul de întreţinere, ci şi în tratamentul obstrucţiei acute severe. In trecut, se obişnuia, în tratamentul crizelor severe de astm, administrarea intravenoasă de simpatomimetice, precum izoproterenol. Acest procedeu nu se mai justifică în prezent. Injectarea de izoproterenol poate induce clar afectarea miocardului şi, chiar pentru agenţii beta2-selectivi, precum terbutalina şi albuterolul, administrarea intravenoasă nu oferă avantaje faţă de administrarea inhalatorie. Salmeterolul, un compus din clasa albuterolului, cu durată lungă de acţiune (9-12 h), este disponibil în prezent în Statele Unite. Administrat la 12 ore este eficient pentru menţinerea ameliorării simptomatologiei. Este de mare ajutor în special pentru cazurile de astm nocturn sau indus de efort. Medicamentul nu este recomandat pentru tratamentul episoadelor acute, din cauza debutului relativ lent al acţiunii (aproximativ în 30 min) şi nici ca medicament de primă intenţie pentru ameliorarea simptomelor. în plus, timpul său de înjumătătire lung implică faptul că administrarea de doze suplimentare poate determina efecte adverse prin riscul de acumulare a medicamentului.

Metilxantinele Teofilina si diversele ei săruri sunt bronho-dilatatoare de potentă medie, care acţionează printr-un mecanism nu foarte bine definit. S-a considerat până acum că aceşti agenţi cresc concentraţia de AMP_C prin inhibiţia fosfodiesterazei; totuşi, dovezile actuale nu susţin această ipoteză. Concentraţia plasmatică terapeutică a teofilinei se consideră clasic a fi între 10 şi 20 m g/ml. Unele surse recomandă totuşi doze mai mici, între 5 şi 15 m g/ml, pentru a evita toxicitatea. Doza necesară pentru atingerea acestui nivel variază mult de la individ la individ, datorită diferenţelor individuale de metabolizare a drogului. Clearance-ul teofilinei şi deci doza necesară scad substanţial la nou născuţi, la bătrâni si la cei cu disfunctii hepatice acute sau cronice, decompensare cardiacă sau cord pulmonar. Clearance-ul este scăzut, de asemenea, în cursul bolilor febrile. Clearance-ul este crescut la copii, în plus, un număr de interacţiuni medicamentoase pot afecta metabolismul teofilinei. Clearance-ul scade odată cu utilizarea concomitentă de eritromicină şi alte antibiotice din clasa macrolidelor, chinolone şi troleandomicină, alopurinol, cimetidină şi propranolol. Creşte cu consumul de ţigarete, marijuana, fenobarbital, fenitoină sau de alte droguri care pot induce enzimele microzomale hepatice.

Pentru terapia de întreţinere sunt disponibili compuşii teofilinici cu durată lungă de acţiune si care sunt de obicei administraţi o dată sau de două ori pe zi. Doza se ajustează pe baza răspunsului clinic cu ajutorul măsurării nivelului seric al teofilinei. Administrarea în doză unică seara reduce simptomatologia nocturnă şi menţine pacientul asimptomatic în timpul zilei. Aminofilina si teofilina sunt disponibile pentru uzul intravenos. Recomandările pentru terapia intravenoasă la copiii între 9 şi 16 ani şi la adulţii tineri fumători care nu primesc medicamente din clasa teofilinei sunt: o doză de încărcare de 6 mg/kg, urmată de perfuzie l mg/kg corp/h pentru următoarele 12 ore si apoi 0,8 mg/kg /h. La adulţii nefumători, la pacienţii mai în vârstă si la cei cu cord pulmonar, insuficienţă cardiacă congestivă si afecţiuni hepatice, doza de încărcare rămâne aceeaşi, dar doza de întreţinere este redusă la 0,1 până la 0,5 mg/kg/h. La pacienţii care primesc deja teofilina, doza de încărcare este de obicei menţinută sau, în situaţii extreme, este redusă la 0,5 mg/kg.

Cele mai frecvente efecte adverse ale teofilinei sunt iritabilitatea, greaţa, vărsăturile, anorexia şi cefaleea. La niveluri plasmatice mai mari de 30 mg/ml există riscul convulsiilor şi aritmiilor cardiace.

ANTICOLINERGICE Medicamentele anticolinergice, cum este sulfatul de atropină, produc bronhodilataţie la astmatici, dar folosirea lor este limitată de efectele adverse sistemice. Compuşii cuaternari de amoniu neabsorbabili (metilnitratul de atropină si bromura de ipratropiu) s-a constatat că sunt atât eficienţi, cât si lipsiţi de efecte secundare. Aceştia pot fi eficienţi în special la pacienţii cu afecţiuni cardiace coexistente, la care folosirea metilxantinelor şi a stimulantelor beta-adrenergice poate fi periculoasă. Există anumite dovezi că adăugarea anticolinergicelor poate mări bronhodilataţia obţinută cu simpaticomimetice, dar efectul nu este foarte pronunţat. Dezavantajele majore ale anticolinergicelor sunt acţiunea lentă (sunt necesare 60 până la 90 de minute până la atingerea bronhodilataţiei maxime) şi potenţa relativ modestă.

Glucocorticoizii nu sunt bronhodilatatori, iar rolul lor major în astm este de a reduce inflamaţia căilor aeriene. Steroizii orali sau sistemici sunt mai utili în suferinţele acute, când obstrucţia severă a căilor aeriene nu cedează sau se agravează în ciuda terapiei intensive cu bronho-dilatatoare, şi în cadrul afecţiunii cronice, atunci când sub schema terapeutică anterioară au loc frecvente recurenţe ale simptomelor, de intensitate din ce în ce mai mare.

Doza corectă pentru situaţiile acute este un subiect de controversă. Datele disponibile indică faptul că dozele foarte mari nu aduc beneficii faţă de cele convenţionale, în Statele Unite, doza uzuală de început este de 40-60 mg metilpred-nisolon intravenos la fiecare 6 h. Deoarece administrarea intravenoasă şi orală produc aceleaşi efecte, metilprednisolonul poate fi înlocuit cu prednison, 60 mg la 6 h.

Impresiile clinice sugerează că dozele mai mici pot fi la fel de eficace, dar nu există încă date care să confirme acest lucru, în Marea Britanic şi în alte ţări, astmul acut, atât în ambulator, cât si în spital, este frecvent tratat cu doze de prednisolon cuprinse între 30 şi 40 mg, administrate o dată pe zi. Trebuie subliniat că efectul steroizilor în astmul acut nu este imediat şi că este posibil să nu apară timp de 6 ore sau mai mult de la administrarea iniţială, în consecinţă, este obligatorie continuarea terapiei susţinute bronhodilatatoare în acest interval de timp. Indiferent de regimul ales, este important de recunoscut faptul că reducerea rapidă a dozei de glucocorticoizi are frecvent ca rezultat obstrucţia recurentă. Cele mai multe autorităţi recomandă reducerea dozei la jumătate la fiecare a treia până la a 5-a zi după un episod acut. In situaţiile în care pare necesară continuarea terapiei cu steroizi, se instituie o schemă alternativă (administrare la 2 zile), pentru a minimaliza efectele secundare. Aceasta este importantă în special la copii, deoarece administrarea continuă de corticosteroizi întrerupe creşterea. Preparatele cu acţiune lungă, precum dexametazona, ar trebui să nu fie folosite în această situaţie, pentru că ele anulează scopul schemei de administrare alternativă, prin producerea supresiei îndelungate a axului hipofizo-adrenalian.

Câţiva steroizi inhalatori cu potentă topică crescută sunt acum disponibili şi permit foarte bine renunţarea la agenţii orali. Ei sunt utili şi pentru reducerea reactivităţii căilor aeriene sau ca o alternativă la glucocorticoizii orali, în situaţiile în care simptomele astmatice se agravează. Unele norme recomandă introducerea steroizilor inhalatori la orice pacient a cărui boală nu este controlată de bronhodilatatoarele inhalatorii. Unii sunt de părere că dozele pot fi crescute de două sau mai multe ori decât cele recomandate convenţional, în caz că simptomele nu sunt complet controlate, în timp ce administrarea inhalatorie scade nevoia de glucocorticoizi orali, aceasta prezintă riscul unor efecte adverse mai ample. Pe lângă candidoza orală şi disfonie, absorbţia sistemică crescută care acompaniază dozele mari de steroizi inhalatori s-a relatat că produce supresia glandelor suprarenale, formarea cataractei, încetinirea creşterii la copii, interferenţe cu metabolismul osos şi purpură. Multe din preparatele cu steroizi inhalatori disponibile în mod curent necesită 2 până la 4 săptămâni pentru a produce efectul benefic.

Cromolynul şi nedocromilul, la fel ca steroizii inhalatori, îmbunătăţesc funcţia pulmonară, reduc simptomele şi reactivitatea căilor aeriene distale la astmatici. Sunt foarte utili în special la pacienţii atopici care au manifestări sezoniere sau suferă o stimulare de durată a căilor respiratorii. O probă terapeutică, constând în administrarea a două puff-uri de patru ori pe zi timp de 4 până la 6 săptămâni, este frecvent necesară înainte ca efectele benefice ale medicamentului să apară. Spre deosebire de steroizi, nedocromilul şi cromolynul, în administrare profilactică, blochează efectele acute obstructive secundare expunerii la antigen, chimicale industriale, efort sau aer rece. In cazul expunerii la antigen este abolită şi reacţia tardivă. Ca atare, un pacient care are o expunere intermitentă la un antigen oarecare sau la stimuli nonantigenici care îi provoacă crize de astm nu trebuie să ia în permanenţă această medicaţie, dar, în schimb, pot să obţină protecţie prin administrarea medicamentului cu numai 15-20 de minute înainte de contactul cu agentul precipitant.

Alte medicamente S-a sugerat că pacienţii corticodependenţi pot beneficia de pe urma agenţilor imunosupresori, precum metotrexatul sau sărurile de aur. Efectele acestor agenţi asupra dozelor de steroizi şi asupra cursului bolii sunt minore, iar efectele adverse pot fi considerabile, în consecinţă, această formă de tratament poate fi considerată doar experimentală. Opiaceele, sedativele şi tranchilizantele ar trebui evitate categoric la pacientul astmatic în criză, din cauza faptului că riscul de deprimare a ventilaţiei alveolare este mare si s-au citat cazuri de stop respirator la interval scurt de la folosirea lor. In general, majoritatea pacienţilor sunt anxioşi şi înspăimântaţi, dar experienţa a arătat că ei pot fi calmaţi la fel de bine de prezenţa şi încurajarea medicului. Blocantele beta-adrenergice şi agoniştii parasimpatici sunt contraindicaţi, deoarece pot produce o deteriorare marcată a funcţiei pulmonare.

Agenţii expectoranţi şi mucolitici s-au bucurat de o mare atenţie în trecut, dar nu au un aport semnificativ în tratamentul fazelor acute sau cronice ale acestei boli. Agenţii mucolitici, precum acetilcisteina, pot să producă de fapt bronhospasm, când sunt administraţi la astmatici susceptibili. Acest neajuns poate fi înlăturat prin administrarea lor sub formă de aerosoli, în soluţie cu un agent beta-adrenergic. Folosirea fluidelor intravenoase în tratamentul crizei de astm a fost, de asemenea, recomandată. Există prea puţine dovezi că această terapie adjuvantă grăbeşte vindecarea. Bronhodilatatoarele neconvenţionale, cum ar fi sulfatul de magneziu intravenos folosit pentru tratamentul crizelor de astm, nu sunt încă autorizate pentru practica medicală, din cauza controverselor pe marginea eficienţei lor.

Cel mai eficace tratament al episoadelor acute de astm este administrarea de beta₂ agonisti sub formă de aerosoli. Aceste medicamente produc încetarea crizei de 3-4 ori mai eficient decat aminofilina intravenoasă. In urgenţe pot fi administrate la fiecare 20 de minute 3 doze cu un nebulizator. Ulterior, frecvenţa poate fi redusă la fiecare 2 ore, până când criza se remite. Se poate adăuga aminofilina după prima oră, în încercarea de a accelera atenuarea crizei. Studii recente realizate pe loturi mari de pacienţi arată că beta₂ agoniştii rezolvă criza singuri la aproximativ două treimi din pacienţi şi că alte 5-10 procente beneficiază de pe urma administrării concomitente a metilxantinelor cu un simpatomimetic. Ceilalţi pacienţi au un răspuns acut slab la toate formele de tratament.

Episoadele acute de astm bronşic reprezintă una dintre cele mai comune urgenţe respiratorii întâlnite în practica medicală şi este important ca medicul să recunoască episoadele de obstrucţie a căilor respiratorii care pot pune în pericol viaţa bolnavului şi care dintre pacienţi au nevoie de un anumit nivel de îngrijire. Aceste distincţii se pot realiza uşor prin analiza parametrilor clinici aleşi, coroboraţi cu valorile debitului respirator şi a schimburilor gazoase. Prezenţa pulsului paradoxal, folosirea muşchilor accesori şi hiperinflaţia marcată a toracelui semnifică obstrucţia severă a căilor respiratorii, iar lipsa de ameliorarea a acestor semne într-un interval scurt, în urma terapiei energice, obligă la monitorizarea pacientului, folosind măsurătorile gazelor sanguine şi ale debitelor expiratorii de vârf (PEFR - peak expiratory flow rates) sau FEV_r

In general, există o corelaţie directă între severitatea obstrucţiei cu care se prezintă pacientul şi timpul necesar pentru remisiunea ei. Deci, indivizii mai sever afectaţi îşi revin, de regulă, într-un timp mai îndelungat. Dacă PEFR sau FEV, sunt mai mici sau egale cu 20% din valoarea prezisă la momentul internării şi nu se dublează în prima oră de tratament (vezi mai sus), bolnavul pare să necesite tratament extensiv, inclusiv glucocorticoizi, până dispare obstrucţia. Acest grup reprezintă aproximativ 20% din toţi pacienţii care vin în urgenţă. Ei necesită, în general, internare de cel puţin 24 h şi tratament intensiv înainte de a deveni asimptomatici. La astfel de indivizi, dacă seninele clinice, respectiv pulsul paradoxal şi utilizarea muşchilor respiratori accesori, se micşorează şi/sau dacă PFER creşte, nu mai este nevoie să se schimbe medicaţia sau dozele; pacientul trebuie numai să fie monitorizat. Dacă PFER scade cu mai mult de 20% din valoarea precedentă sau magnitudinea pulsului paradoxal creste, sunt necesare măsurători repetate ale gazelor arteriale, în paralel cu o reconsiderare a mijloacelor terapeutice utilizate. La pacientul cu hipocapnie, este permisă continuarea aceloraşi mijloace terapeutice încă un interval de timp. Pe de altă parte, când Paco₂ este normală sau are tendinţa să crească, pacientul trebuie monitorizat în terapie intensivă şi tratamentul trebuie orientat în direcţia ameliorării sau opririi evoluţiei spre insuficienţa respiratorie.

Tratamentul de durată Scopul tratamentului cronic este să asigure un status stabil, asimptomatic, cu cea mai bună funcţie pulmonară posibilă. Pentru realizarea acestor deziderate au fost propuşi mai mulţi algoritmi. Primul pas constă în educarea pacientului, în sensul transformării lui într-un partener în actul terapeutic. Severitatea bolii trebuie să fie evaluată şi monitorizată cu măsurători obiective ale funcţiei pulmonare. Agenţii care declanşează astmul trebuie îndepărtaţi sau controlaţi şi ar trebui făcute planuri atât pentru tratamentul cronic, cât şi pentru cel al exacerbărilor. Urmărirea constantă a tratamentului este mandatară. Cu privire la intervenţia farmacologică, în general, cea mai simplă abordare merge şi cel mai bine. Simptomele rare necesită folosirea numai a simpatomimeticelor inhalatorii la nevoie. Când boala se agravează, manifestându-se .prin accese nocturne şi simptome în timpul zilei, ar trebui adăugaţi steroizii inhalatori şi/sau agenţii stabilizatori ai membranei mastocitare. Dacă simptomele nu se atenuează, dozele de steroizi inhalatori pot fi mărite. Limita superioară nu a fost încă stabilită, dar efectele adverse ale excesului de glucocorticoizi încep să apară mai frecvent când doza depăşeşte 2 mg/zi.

La pacienţii cu simptome remanente sau continue şi funcţie pulmonară instabilă, steroizii orali în doză unică zilnică trebuie adăugaţi la regimul terapeutic. Odată ce controlul bolii este obţinut şi menţinut câteva săptămâni este necesară o reducere sistematică a medicaţiei, începând cu medicamentul cel mai toxic, pentru a găsi dozele minime care să menţină o stare bună a pacientului, în tot acest timp, trebuie monitorizat PEFR şi ajustarea dozelor ar trebui să se bazeze pe modificările obiective ale funcţiei pulmonare, ca şi a simptomelor pacientului. ,

PROGNOSTIC ŞI EVOLUŢIE CLINICĂ Mortalitatea în astm este mică. Estimările cele mai recente indică mai puţin de 5000 de decese pe an la o populaţie de 10 milioane de pacienţi cu risc. Rata mortalităţii totuşi are tendinţa să crească în zonele urbane cu o accesibilitate mică la îngrijirea medicală.. Informaţiile legate de evoluţia clinică a astmului sugerează un prognostic bun la 50 până la 80% din pacienţi, în special la cei la care boala nu este foarte severă şi la care a debutat în copilărie. Numărul copiilor care mai au astm la 7 sau 10 ani de la diagnosticul iniţial variază între 26 şi 78 de procente, cu o medie de 46%; totuşi, proporţia celor care continuă să aibă manifestări severe este mică (6 până la 19%).

Spre deosebire de alte afecţiuni ale căilor respiratorii, precum bronşita cronică, astmul nu progresează. Deşi sunt raportate cazuri la care astmul dezvoltă modificări ireversibile ale funcţiei pulmonare, la aceşti indivizi se asociază alţi factori de comorbiditate, precum fumatul, care pot fi responsabili de aceste modificări. Chiar şi netrataţi, astmaticii nu evoluează de la o formă uşoară spre una mai severă în timp. Mai degrabă evoluţia lor clinică este caracterizată de excerbări şi remisiuni. Câteva studii sugerează că remisiunile spontane apar la aproximativ 20% din cei la care boala apare la vârsta adultă, iar în jur de 40% se pot aştepta la o ameliorare, cu scăderea frecvenţei şi severităţii crizelor, odată cu înaintarea în vârstă.

INAPOI