BOALA VASCULARA HIPERTENSIVĂ

Hipertensiunea arterială este probabil cea mai importantă problemă de sănătate publică în ţările dezvoltate. Ea este frecventă, asimptomatică, rapid depistabilă, de obicei uşor de tratat şi conduce adesea la complicaţii letale dacă rămâne netratată. Ca urmare a programelor educaţionale extinse din anii 1960 şi 1970, realizate prin agenţii atât particulare cât şi de stat, numărul pacienţilor nediagnosticaţi şi/sau netrataţi a fost redus semnificativ până la un nivel mai mic de 20%. Acesta poate fi unul din cei mai importanţi factori responsabili de scăderea mortalităţii cardio­vasculare care a avut loc în ultimii 20 ani. Deşi cunoştinţele noastre privind fiziopatologia hipertensiunii arteriale au sporit, în 90-95% din cazuri etiologia (şi astfel posibila prevenire sau vindecare) este încă în mare măsură necunoscută. Ca o consecinţă, în cele mai multe cazuri hipertensiunea este tratată nespecific, ceea ce determină un mare număr de efecte secundare minore şi o rată relativ înaltă de noncomplianţă (-50%).

PREVALENTĂ Prevalenta hipertensiunii depinde atât de compoziţia rasială a populaţiei studiate, cât şi de criteriile utilizate pentru a defini această afecţiune. Intr-o populaţie albă suburbană, ca cea considerată în studiul Framingham, aproape o cincime prezintă presiuni sanguine mai mari de 160/95, în timp ce aproape o jumătate prezintă presiuni mai mari de 140/90. O prevalentă chiar mai mare a fost constatată la populaţia ce nu aparţine rasei albe. La femei prevalenta este în strânsă legătură cu vârsta, cu o creştere substanţială apărută după 50 ani. Această creştere se înregistrează probabil în funcţie de modificările hormonale din menopauză. Astfel, rata frecvenţei hipertensiunii la femei în comparaţie cu bărbaţii, creşte de la 0,6 la 0,7 la vârsta de 30 ani; de la 1,1 la 1,2 la vârsta de 65 ani.

Prevalenta diferitelor forme de hipertensiune secundară depinde de natura populaţiei studiate şi de cât de extinsă este evaluarea. Nu există date disponibile pentru a defini frecvenţa hipertensiunii secundare în populaţia generală, deşi la bărbaţii de vârstă medie a fost raportată a fi de 6%. Pe de altă parte, în centrele de referinţă unde pacienţii suportă o evaluare amplă, ea a fost raportată a fi de 35%. Diferitele forme de hipertensiune sunt prezentate în tabelul 246-1 şi frecvenţele lor relative sunt prezentate în tabelul 246-2.

Tabelul 246-1

Clasificarea hipertensiunii arteriale

HIPERTENSIUNE SISTOLICĂ CU PRESIUNE A PULSULUI MĂRITĂ

I.   Complianţă scăzută a aortei (arterioscleroză)

II.  Volum bătaie crescut: A. Insuficienţă aortică B. Tireotoxicoză C. Sindrom cardiac hiperkinetic D. Febră, E. Fistulă arteriovenoasă F. Canal arterial persistent

HIPERTENSIUNE SISTOLICĂ ŞI DIASTOLICĂ (REZISTENŢĂ VASCULARĂ PERIFERICĂ CRESCUTĂ)

I. De cauză renală A. Pielonefrită cronică B. Glomerulonefrită acută şi cronică C. Boală renală polichistică D. Stenoză renovasculară sau infarct renal E. Multe alte boli renale severe (nefroscleroză arteriolară, nefropatie diabetică etc.) F. Tumori secretante de renină

II. De cauză endocrină A. Contraceptive orale B. Hiperfuncţia suprarenalei (1. Boală sau sindrom Cushing, 2. Hiperaldosteronism primar, 3. Sindroame adrenogenitale congenitale sau ereditare(defecte ale 17-hidroxilazei şi 11-hidroxilazei)) C. Feocromocitomul D. Mixedemul E. Acromegalia

III. De cauză neurologică A. Psihogenă B. Sindromul diencefalic C. Disautonomia familială (Riley-Day) D. Polinevrite (porfiria acută, intoxicaţia cu plumb) E. Creşterea presiunii intracraniene (acută) F. Secţiunea măduvei spinării (acută)

IV. Cauze variate A. Coarctaţia aortei B. Volum intravascular crescut (transfuzie excesivă, policitemia vera), C. Poliarterita nodoasă D. Hipercalcemia E. Medicamente (de exemplu, glucocorticoizi, ciclosporină)

V. Etiologic necunoscută A. Hipertensiune esenţială (> 90% din totalul cazurilor de hipertensiune) B. Toxemie de sarcină C. Porfiria intermitentă acută

Tabelul 246-2

Prevalenta diferitelor forme de hipertensiune în populaţia generală şi in clinicile specializate de referinţă*

Diagnostic / Populaţia generală %  /  Clinică de specialitate%

 

Hipertensiune esenţială  92-94                 65-85

Hipertensiune de cauză renală

  -Parenchiinatoasă        2-3                       4-5
  -Renovasculară            1-2                      4-16

Hipertensiune de cauză endocrină

  -Aldosteronism primar             0,3          0,5-12
  -Sindrom Cushing               <0,1                0,2 
  -Feocromocitom               <0,1                  0,2
  -Indusă de contraceptive oral   2-4                  1-2

De cauze variat                      0,2                      l

* Estimate pe baza unui număr de rapoarte din literatură.

HIPERTENSIUNEA ESENŢIALA

Se spune că pacienţii cu hipertensiune arterială de cauză nedefinită prezintă hipertensiune primară, esenţială sau idiopatică. Fără îndoială, principala dificultate în descoperirea mecanismului (mecanismelor) responsabil de hipertensiune la aceşti pacienţi este atribuită varietăţii de sisteme care sunt implicate în reglarea tensiunii arteriale - adrenergic periferic şi/sau central, renal, hormonal şi vascular - şi complexităţii relaţiilor dintre aceste sisteme. Anomalii severe au fost descrise la pacienţii cu hipertensiune esenţială, adesea cu pretenţia că una sau mai multe dintre acestea sunt responsabile în principal de hipertensiune. Deşi nu este încă sigur dacă aceste anomalii individuale sunt primare sau secundare, expresii variate ale unui singur proces patologic sau reflectarea unor entităţi patologice separate, datele acumulate susţin din ce în ce mai mult ultima ipoteză. Astfel, aşa cum pneumonia este deter­minată de o varietate de agenţi infecţioşi, chiar dacă tabloul clinic observat poate fi similar, tot aşa hipertensiunea esenţială prezintă un număr de cauze distincte. Astfel, diferenţierea dintre hipertensiunea primară şi secundară a devenit mai dificilă şi abordarea atât a diagnosticului, cât şi a terapiei pacienţilor hipertensivi s-a modificat. De exemplu, odată ce un grup de pacienţi cu hipertensiune esenţială este separat într-un subgrup distinct (de exemplu, hipertensiune esenţială cu renină scăzută), aceşti pacienţi nu au fost reclasificaţi ca având o formă de hipertensiune secundară, ci mai curând rămân în grupul hipertensiunii esenţiale. In acest capitol, indivizii cu un defect organic structural specific responsabil de hipertensiune sunt definiţi ca având o formă secundară de hipertensiune. Dimpo­trivă, indivizii care prezintă anomalii generalizate sau funcţionale ce determină hipertensiune, chiar dacă aceste anomalii sunt discrete, sunt definiţi ca având hipertensiune esenţială.

EREDITATEA Factorii genetici au fost mult timp consi­deraţi a fi importanţi în geneza hipertensiunii, în urma studiilor pe animale şi pe populaţii umane au fost descoperite date care susţin acest punct de vedere. O abordare a fost aceea de a aprecia corelaţia presiunii sanguine în cadrul familiilor (agre­garea familială). In urma acestor studii valoarea minimă a factorului genetic poate fi exprimată printr-un coeficient de corelaţie de aproximativ 0,2. Cu toate acestea, variaţia valorii factorului genetic în diferite studii accentuează încă o dată natura probabil heterogenă a populaţiei cu hipertensiune esenţială. Mai mult, majoritatea studiilor susţin ideea că ereditatea este probabil multifactorială sau că un număr de defecte genetice diferite prezintă fiecare o presiune sanguină crescută ca una din expresiile lor fenotipice. In final, au fost constatate în prezent şi defecte monogenice (de exemplu: aldosteronismul glucocorticoid vindecabil şi sindromul Liddle) şi gene susceptibile (de ex. gena angiotensinogenului) care prezintă ca una din consecinţele lor o presiune arterială crescută .

MEDIUL ÎNCONJURĂTOR Un număr de factori de mediu au fost în mod special implicaţi în dezvoltarea hiperten­siunii, incluzând aportul de sare, obezitatea, profesia, consumul de alcool, numărul de membri din familie, aglomeraţia. Toţi aceşti factori au fost admişi ca fiind importanţi pentru creşterea presiunii sanguine cu vârsta în societăţile mai dezvoltate, în contrast cu scăderea presiunii sanguine odată cu vârsta în societăţile mai puţin dezvoltate.

SENSIBILITATEA LA SARE Aportul de sare este factorul de mediu căruia i s-a acordat cea mai mare atenţie. Chiar şi acest factor ilustrează natura heterogenă a populaţiei cu hipertensiune esenţială prin aceea că la numai aproximativ 60% dintre hipertensivi presiunea sanguină este în special sensibilă la nivelul aportului de sodiu. Cauza acestei sensibilităţi speciale la sare variază la aproximativ jumătate din pacienţi, ea explicându-se prin hiperaldosteronismul primar, stenoza de arteră renală bilaterală, boală a parenchimului renal sau hipertensiunea esenţială hiporeninemică. La restul, fiziopatologia este încă incertă, dar factori recent postulaţi care contribuie la aceasta includ aportul de clor, calciu, un defect generalizat al membranei celulare, rezistenţa la insulina şi  „nonmodularea" .

ROLUL RENINEI Renina este o enzimă secretată de celulele juxtaglomerulare ale rinichiului şi legată de aldosteron printr-o buclă de feed-back negativ. Deşi o varietate de factori pot modifica această secreţie, factorul determinant principal este statusul volemic al individului, în special în măsura în care este legat de modificările aportului alimentar de sodiu. Produsul final al acţiunii reninei asupra substratului ei este peptidul angiotensină II. Răspunsul ţesuturilor ţintă la acest peptid este determinat numai de aportul alimentar de electroliţi. De exemplu, aportul de sodiu în mod normal modulează răspunsul vascular suprarenalian şi renal la angioten­sină II. Prin restricţia de sodiu, răspunsul suprarenalei este crescut şi răspunsul vascular renal este scăzut, încărcarea cu sodiu are efect opus. Intervalul activităţilor reninei plasmatice observat la subiecţii hipertensivi este mai larg decât la indivizii normotensivi. Astfel, unii pacienţi hipertensivi au fost definiţi ca având hipertensiune esenţială hiporeninemică, iar alţii ca având hipertensiune esenţială hiperreninemică.

Hipertensiunea esenţială hiporeninemică Aproximativ 20% dintre pacienţi, care după toate celelalte criterii au hiperten­siune esenţială, prezintă supresia activităţii reninei plasmatice. Aceasta se întâlneşte mai frecvent la africanii-americani decât la cei albi. Deşi aceşti pacienţi nu au hipokaliemie, ei prezintă volume ale lichidelor extracelulare mărite şi este sugerat, dar nu este dovedit, că retenţia lor de sodiu şi supresia reninei se datorează producţiei excesive a unui mineralocorticoid neiden­tificat. Pe de altă parte, unele studii au sugerat că la câţiva dintre aceşti pacienţi corticosuprarenala prezintă, ca mecanism fundamental, o sensibilitate crescută la angiotensină II. Această ipoteză nu numai că poate explica activitatea scăzută a reninei lor plasmatice, ci sugerează şi cauza hipertensiunii lor. In cazul unei diete normale sau bogate în sodiu, producţia normală de aldosteron nu va fi supresată, ceea ce determină un grad mic de hiperaldosteronism, care determină retenţie crescută de sodiu, expasiunea volumului şi creşterea presiunii sanguine. Intrucât aceasta sensibilitate alterată a fost constatată chiar şi la pacienţii cu hipertensiune normoreninemică, probabil că aceşti pacienţi cu hipertensiune hiporeninemică nu sunt un subgrup distinct, ci mai curând formează o parte din masa largă a pacienţilor cu hipertensiune esenţială.

Hipertensiunea esenţială nemodulată La un alt subgrup al populaţiei hipertensive este prezent un defect al suprarenalei opus celui observat la pacienţii hiporeninemici, adică răspunsul suprarenalei la restricţia de sodiu este redus. La aceşti indivizi, aportul de sodiu nu modulează răspunsul la angiotensină II, nici la nivel vascular adrenal, nici la nivel vascular renal. Hipertensivii din acest grup au fost denumiţi nonmodulatori datorită absenţei modulării mediate de sodiu a răspunsurilor la angiotensină II ale ţesuturilor ţintă. Aceşti indivizi reprezintă 25-30% din populaţia hipertensivă, au niveluri ale activităţii reninei plasmatice normale sau crescute dacă sunt măsurate când pacientul are o dietă hiposodată şi prezintă o formă de hipertensiune sensibilă la sare datorită unui defect al capacităţii rinichiului de a elimina adecvat sodiul. In plus, anomalia pare a fi determinată genetic (asocieri cu anumite alele ale genei angiotensiogenului) şi poate fi corectată prin administrarea unui inhibitor al enzimei de conversie.

Hipertensiunea esenţială hiperreninemică Aproximativ 15% dintre pacienţii cu hipertensiune esenţială prezintă niveluri ale activităţii reninei plasmatice peste valoarea normală. S-a sugerat că la aceşti pacienţi renină plasmatică joacă un rol important în patogeneza hipertensiunii arteriale. Cu toate acestea, cele mai multe studii au dovedit că saralazina (o substanţă care, asemănător losartanului, acţionează ca un antagonist competitiv al angiotensinei II) reduce semnificativ presiunea sanguină la mai puţin de jumătate din aceşti pacienţi. Aceasta i-a determinat pe unii cercetători să concluzioneze că nivelurile crescute de renină şi hipertensiunea pot fi amândouă secundare unei activităţi crescute a sistemului adrenergic. S-a propus ca, la pacienţii cu hipertensiune hiperreninemică dependentă de angiotensină ale căror presiuni arteriale sunt scăzute de antagonistul angiotensinei II, mecanismul responsabil de renină crescută şi astfel de hipertensiune este defectul de nonmodulare.

IONUL DE SODIU ÎN COMPARAŢIE CU CLORUL SAU CALCIUL Cele mai multe studii care au evaluat rolul sării în geneza hipertensiunii au apreciat că ionul de sodiu este cel care este important. Totuşi, unii cercetători au sugerat că ionul de clor poate fi la fel de important. Această sugestie este bazată pe observaţia că administrarea sărurilor de sodiu fără clor la animalele hipertensive sensibile la sare nu creşte presiunea arterială. De asemenea, calciul a fost implicat în patogeneza unor forme de hipertensiune esenţială, în studiile epidemiologice, un aport scăzut de calciu a fost asociat cu o creştere a presiunii sanguine; o creştere a nivelurilor de calciu în citoplasmă leucocitelor a fost constatată la unii hipertensivi; îri final, blocanţii influxului de calciu sunt agenţi antihipertensivi eficienţi. Câteva studii au constatat o legătură potenţială între formele de hipertensiune sensibile la sare şi calciu. S-a postulat că, secundar unui exces de sare şi a incapacităţii rinichiului de a o elimina, poate apărea o creştere a factorilor natriuretici plasmatici. Unul dintre aceştia, aşa-numitul factor natriuretic digitală-like, inhibă Na+-K+ ATP-aza sensibilă la ouabaină şi astfel determină acumularea intracelulară a calciului şi hiperreactivitatea muşchiului neted vascular.

DEFECT AL MEMBRANEI CELULARE Altă expli­caţie postulată pentru hipertensiunea sensibilă la sare este un defect generalizat al membranei celulare. Cele mai multe date care susţin această ipoteză provin din studiile elementelor sanguine circulante, în special hematii, la care au fost constatate anomalii ale transportului transmembranar al sediului, întrucât s-au constatat atât creşteri, cât şi scăderi ale diferitelor sisteme de transport, probabil că unele anomalii sunt procese primare, altele secundare. S-a admis că această anomalie în transportul sodiului reflectă o alterare nedefinită a membranei celulare şi că acest defect apare în multe, probabil în toate, celulele corpului, în special în muşchiul neted vascular. Ca urmare a acestui defect apare o acumulare anormală a calciului în muşchiul neted vascular, determinând o responsivitate vasculară crescută faţă de agenţii vasoconstrictori. Pe baza studiilor care au uti­lizat hematii s-a propus că acest defect este prezent la 35-50% din populaţia cu hipertensiune esenţială. Alte studii sugerează că anomalia transportului sodiului în hematii nu este o anomalie fixă, ci poate fi modificată prin factori de mediu.

Fiecare din aceste ipoteze prezintă drept rezultat final comun o creştere a calciului intracelular, ce determină reactivitate vasculară crescută. Totuşi, aşa cum s-a descris anterior, câteva mecanisme ar putea produce creşterea acumulării de calciu.

REZISTENŢA LA INSULINA La unii pacienţi cu hiper­tensiune rezistenţa la insulina şi/sau hiperinsulinemia au fost sugerate ca fiind responsabile de creşterea presiunii arteriale, în timp ce este clar că o proporţie substanţială din populaţia hipertensivă prezintă rezistenţă la insulina şi hiperinsulinemie, este mai puţin sigur că aceasta este mai mult decât o asociere. Rezistenţa la insulina este obişnuită la pacienţii cu diabet zaharat noninsulino-dependent (DZNID) sau obezitate. Atât obezitatea cât şi DZNID apar mai frecvent la hipertensivi decât la subiecţii normotensivi. Cu toate acestea, câteva studii au constatat că hiperinsulinemia şi rezistenţa la insulina sunt prezente chiar şi la pacienţi slab hipertensivi, fără DZNIZ, sugerând că această relaţie este mai mult decât o coincidenţă.

Hiperinsulinemia poate creşte presiunea arterială prin unul sau mai multe dintre cele patru mecanisme. Fiecare dintre acestea pleacă de la presupunerea că unele, dar nu toate ţesuturile ţintă ale insulinei sunt rezistente la efectele ei. In mod specific, ţesuturile implicate în homeostazia glucozei sunt rezistente (astfel producând hiperinsulinemia), în timp ce ţesuturile implicate în procesul hipertensiv nu sunt. Iniţial, hiperinsulinemia produce retenţie renală de sodiu (cel puţin acut) şi creşte activitatea simpatică. Fiecare dintre aceste defecte sau ambele ar putea determina o creştere a presiunii arteriale. Un alt mecanism este hipertrofia muşchiului neted vascular, secundară acţiunii mitogene a insulinei, în final, insulina modifică şi transportul transmembranar al ionilor, putând creşte astfel nivelurile intracelulare de calciu ale ţesuturilor renale sau vasculare sensibile la insulina. Prin acest mecanism presiunea arterială va fi crescută din motive similare cu cele descrise mai sus pentru ipoteza defectului de membrană. Cu toate acestea, este important să arătăm că rolul insulinei în controlul presiunii arteriale este numai vag înţeles şi de aceea potenţialul ei ca factor patogenic al hipertensiunii rămâne neclar.

Câteva din trăsăturile hipertensiunii discutate anterior rămân constante la un pacient dat. Unele pot fi mai degrabă o reflectare a statusului hormonal şi metabolic curent al pacientului decât o trăsătură permanentă a evoluţiei bolii. De exemplu, într-un anumit moment un pacient poate avea rezistenţă la insulina se­cundară obezităţii, care poate duce la retentia de sodiu, expan­siunea volumului intravascular şi supresia reninei. Acest pacient poate fi etichetat ca având „hipertensiune esenţială normoreninemică". Totuşi, dacă pacientul pierde în greutate, tendinţa de retenţie sodată va fi suprimată. Dacă presiunea sanguină nu se normalizează, atunci pacientul ar putea avea „hipertensiune esenţială normo sau hiperreninemică". Astfel, trăsăturile exami­nate anterior nu vor fi considerate caracteristici exclusiv comune sau permanente la un pacient dat cu hipertensiune

FACTORI CARE MODIFICĂ EVOLUŢIA HIPERTEN­SIUNII ESENŢIALE Vârsta, rasa, sexul, fumatul, consumul de alcool, colesterolul seric, intoleranţa la glucoza şi greutatea corporală, toate pot altera prognosticul acestei boli. Cu cât pacientul este mai tânăr atunci când hipertensiunea este descoperită, cu atât speranţa de viaţă este mai mică dacă hipertensiunea rămâne netratată. In Statele Unite, în mediul urban negrii prezintă o prevalentă a hipertensiunii de două ori mai mare decât albii şi o rată a morbidităţii induse de hipertensiune de patru ori mai mare. Pentru toate vârstele şi pentru toate rasele, femeile cu hipertensiune evoluează mai bine decât bărbaţii şi prevalenta hipertensiunii la femeile în premenopauză este substanţial mai mică decât cea a bărbaţilor de aceeaşi vârstă sau a femeilor în postmenopauză. Totuşi, femeile hipertensive, ca şi bărbaţii, prezintă acelaşi risc relativ al unui eveniment cardiovascular morbid, comparativ cu femeile normotensive. Ateroscleroza accelerată este asociată invariabil cu hipertensiune. Astfel, nu ne surprinde că factorii de risc independenţi asociaţi cu dezvoltarea aterosclerozei, de exemplu un colesterol seric crescut, intoleranţa la glucoza şi/sau fumatul, măresc semnificativ efectul hipertensiunii asupra ratelor de mortalitate indiferent de vârstă, sex sau rasă. De asemenea, nu există nici o îndoială că există o corelaţie pozitivă între obezitate şi presiunea arterială. La subiecţii cu presiuni sanguine normale o creştere în greutate este asociată cu o frecvenţă crescută a hipertensiunii şi la subiecţii obezi cu hipertensiune scăderea în greutate reduce presiunea lor arterială, iar dacă ei sunt trataţi pentru hipertensiune, scade şi intensitatea tratamentului necesar pentru a-i menţine normo­tensivi. Nu se cunoaşte dacă aceste modificări sunt mediate de modificările rezistenţei la insulina.

ISTORIC NATURAL Deoarece hipertensiunea esenţială este o boală heterogenă, pe lângă nivelul presiunii arteriale şi alte variabile îi modifică evoluţia. Astfel, probabilitatea dezvoltării unui eveniment cardiovascular morbid la o presiune arterială dată poate varia cu până la 20 ori, în funcţie de prezenţa sau absenţa factorilor de risc asociaţi (Tabelul 246-3). Deşi au fost constatate excepţii, cei mai mulţi adulţi cu hipertensiune netrataţi, vor dezvolta cu timpul noi creşteri ale presiunii lor arteriale. Mai mult, atât din datele actuale, cât şi din experienţa de dinaintea descoperirii terapiei eficiente, s-a constatat că hipertensiunea netratată este asociată cu o scurtare a vieţii cu 10-20 ani, de obicei legată de o accelerare a procesului aterosclerotic, cu rata accelerării legată în parte de severitatea hipertensiunii. Chiar indivizii cu boală relativ uşoară, adică fără semne de afectare de organ, rămaşi netrataţi timp de 7-10 ani, prezintă un risc mare de dezvoltare a complicaţiilor semnificative. Aproape 30% vor prezenta complicaţii aterosclerotice şi mai mult de 50% vor prezenta afectare de organ legată de însăşi hipertensiune, de exemplu cardiomegalie, insuficienţă cardiacă congestivă, retinopatie, un accident cerebrovascular şi/sau insuficienţă renală. Astfel, chiar în formele ei uşoare, hipertensiunea este o boală progresivă şi letală dacă rămâne netratată.

 

Tabelul 246-3

Factori de risc care indică un prognostic nefavorabil al hipertensiunii

Rasa neagră, Vârsta tânără, Sexul masculin, Presiunea diastolică persistentă >115 mmHg, Fumatul, Diabetul zaharat, Hipercolesterolemia, Obezitatea,

Consumul exagerat de alcool, Semne de afectare de organ:

A. Cardiace

B. Ochii

C. Renal: funcţie renală deteriorată

D. Sistem nervos: accident cerebrovascular

HIPERTENSIUNEA SECUNDARĂ

Aşa cum s-a notat mai devreme, numai la o foarte mică parte a pacienţilor cu o presiune arteriala crescută poate fi identificată o cauză specifică. Totuşi, aceşti pacienţi nu ar trebui ignoraţi pentru cel puţin două motive: (1) prin corectarea cauzei hipertensiunea lor poate fi vindecată şi (2) formele secundare de boală pot ajuta înţelegerea etiologici hipertensiunii esenţiale. Aproape toate formele secundare de hipertensiune sunt legate de o alterare a secreţiei hormonale şi/sau a funcţiei renale şi sunt discutate în detaliu în alte capitole.

HIPERTENSIUNEA RENALĂ Hipertensiunea produsă de boală renală este rezultatul fie al (1) unei alterări a funcţiei renale de eliminare a sodiului şi lichidelor, determinând hipervolemie, fie (2) al unei alterări a secreţiei renale a substanţelor vasoactive, determinând o modificare sistemică sau locală a tonusului arteriolar. Subdi­viziunile principale ale hipertensiunii renale sunt hipertensiunea renovasculară, incluzând preeclampsia şi eclampsia, şi hiperten­siunea renoparenchimatoasă. O explicaţie simplă pentru hipertensiunea renovasculară este aceea că perfuzia scăzută a ţesutului renal datorată stenozelor arterei renale principale sau ramurilor ei activează sistemul renină-angiotensină. Angiotensina II circulantă creşte presiunea arterială direct prin vasoconstricţie, prin stimularea secreţiei de aldosteron ducând la retenţia de sodiu şi/sau prin stimularea sistemului nervos adrenergic. In practica actuală, numai aproximativ jumătate din pacienţii cu hipertensiune renovasculară prezintă creşteri absolute ale activităţii reninei în plasma periferică, deşi atunci când dozările reninei sunt raportate la un indice al balanţei de sodiu, o fracţie mult mai mare prezintă în mod nepotrivit valori mari.

Activarea sistemului renină-angiotensină a fost de asemenea oferită ca o explicaţie a hipertensiunii atât în boala renală parenchimatoasă acută, cât şi în cea cronică. In această formulare, singura diferenţă între hipertensiunea renovasculară şi cea renoparenchimatoasă este aceea că perfuzia scăzută a ţesutului renal în ultimul caz este determinată de modificările inflamatorii şi fibroase ce afectează mai multe vase intrarenale mici. Cu toate acestea, există destule diferenţe între cele două condiţii pentru a sugera că alte mecanisme sunt active în boala renoparenchimatoasă. în mod specific, (1) activitatea reninei în plasma periferică este crescută mult mai rar în hipertensiunea renoparenchimatoasă decât în cea renovasculară; (2) debitul cardiac este considerat a fi normal în hipertensiunea renoparenchimatoasă (dacă nu există uremie sau anemie), dar puţin crescut în hipertensiunea renovasculară; (3) răspunsurile circulatorii la modificarea posturii şi la manevra Valsalva sunt exagerate în ultima condiţie; şi (4) volumul sanguin tinde să fie mare la pacienţii cu boală renoparenchimatoasă severă şi mic la pacienţii cu hipertensiune renovasculară unilaterală severă. Explicaţii alternative pentru hipertensiunea din boala renoparenchimatoasă includ posibilităţile ca rinichii afectaţi (1) să producă o substanţă vasopresoare neidentificată, alta decât renina, (2) să producă insuficient o substanţă vasodilatatoare umorală necesară (probabil prostaglandina sau bradikinina), (3) să inactiveze insuficient substanţele vasopresoare circulante si/sau (4) să fie ineficienţi în eliminarea sodiului. In ultimul caz, sodiu reţinut este responsabil de hipertensiune, aşa cum s-a descris mai devreme. Deşi toate aceste explicaţii, incluzând participarea sistemului renină-angio­tensină, prezintă probabil un grad de validitate la fiecare pacient, ipoteza implicând retenţia sodiului este în special atractivă. Ea este susţinută de observaţia că acei pacienţi cu pielonefrită cronică sau boală renală polichistică care elimină sarea nu dezvoltă hipertensiune şi de observaţia că eliminarea sării şi apei prin dializă sau diuretice este eficientă în controlul presiunii arteriale la majoritatea pacienţilor cu boală renoparenchimatoasă.

O formă rară de hipertensiune renală este determinată de secreţia în exces a reninei de către tumorilor celulelor juxta-glomerulare sau nefroblastoame. Prezentarea iniţială este similară cu cea a hiperaldosteronismului cu hipertensiune, hipokalemie şi hipersecreţie de aldosteron. Totuşi, spre deosebire de aldosteronismul primar, activitatea plasmatică a reninei este crescută în loc să fie sub normal. Această boală poate fi diferenţiată de alte forme de aldosteronism secundar prin prezenţa funcţiei renale normale şi prin creşterile unilaterale ale concentraţiei de renină în vena renală fără o leziune a arterei renale.

HIPERTENSIUNEA ENDOCRINĂ Hipertensiunea adrenală Hipertensiunea este o caracteristică a unei varietăţi de anomalii ale corticalei suprarenalei. In hiperaldosteronismul primar există o relaţie clară între retenţia de sodiu indusă de aldosteron şi hipertensiune. Indivizii normali care primesc aldosteron dezvoltă hipertensiune numai dacă ei ingeră şi sodiu, întrucât aldosteronul produce retenţie de sodiu prin stimularea schimbului sodiu contra potasiu la nivel tubular renal, hipokalemia este o caracteristică importantă la cei mai mulţi pacienţi cu hiperaldosteronism primar şi de aceea dozarea potasiului seric reprezintă un test simplu de screening. Efectul retenţiei de sodiu şi al hipervolemiei asupra supresiei cronice a activităţii plasmatice a reninei este decisiv pentru diagnosticul definitiv. In cele mai multe situaţii clinice, activitatea reninei plasmatice şi nivelurile plasmatice sau urinare de aldosteron sunt paralele, dar la pacienţii cu hiperaldosteronism primar nivelurile de aldosteron sunt mari şi relativ fixe, datorită secreţiei autonome de aldosteron, în timp ce nivelurile activităţii reninei plasmatice sunt supresate şi răspund încet la depleţia de sodiu. Hiperaldosteronismul primar poate fi secundar fie unei tumori, fie hiperplaziei suprarenaliene bilaterale. Este important să diferenţiem preoperator aceste două condiţii, întrucât în cea de-a doua hipertensiunea nu este de obicei modificată de intervenţia chirurgicală.

In cazurile severe de sindrom Cushing  efectul de reţinere a sodiului exercitat de cantităţile mari de glucocorticoizi (probabil rezultând în parte din saturaţia sistemului enzimatic al 11 β-hidroxisteroid hidrogenazei în rinichi de către concentraţia crescută de cortizol) oferă de asemenea o explicaţie pentru hipertensiune. De altfel, la unii pacienţi cu sindrom Cushing a fost constatată şi o secreţie crescută de mineralocorticoizi. Cu toate acestea, în multe cazuri de sindrom Cushing hipertensiunea nu pare volum-dependentă, ceea ce îi determină pe cercetători să speculeze că ea poate fi secundară sintezei substratului reninei indusă de glucocorticoizi (hiper­tensiune mediată de angiotensină). In formele de sindrom adrenogenital datorate deficienţei de C-11 sau C-17 hidroxilază, deoxicorticosteronul explică retenţia de sodiu şi hipertensiunea rezultantă, care este însoţită de supresia activităţii reninei plasmatice.

La pacienţii cu feocromocitom secreţia crescută de epinefrină şi norepinefrină de către o tumoră (localizată cel mai adesea în medulara suprarenalei) produce stimularea excesivă a receptorilor adrenergici, care determină vasoconstrictie periferică şi stimularea cordului. Acest diagnostic este confirmat prin demonstrarea excreţiei urinare crescute a epinefrinei şi norepinefrinei si/sau a metaboliţilor lor.

Acromegalia  Hipertensiunea, ateroscleroza coronariană şi hipertrofia cardiacă sunt complicaţii frecvente ale acestei afecţiuni.

Hipercalcemia  Hipertensiunea care apare la până la o treime din pacienţii cu hiperparatiroidism poate fi atribuită în mod obişnuit afectării parenchimului renal datorită nefrolitiazei şi nefrocalcinozei. Cu toate acestea, nivelurile crescute de calciu pot avea şi un efect direct vasoconstrictor. In unele cazuri hipertensiunea dispare atunci când hipercalcemia este corectată. Astfel, paradoxal, nivelul seric crescut al calciului în hiperparatiroidism creşte presiunea sanguină, în timp ce studiile epidemiologice sugerează că un aport mare de calciu scade presiunea sanguină. Pentru a complica şi mai mult problema, agenţii care blochează influxul de calciu sunt agenţi antihipertensivi eficienţi. Studii supli­mentare sunt necesare pentru a rezolva aceste observaţii aparent conflictuale.

Contraceptivele orale Acum câţiva ani, cea mai obişnuită cauză de hipertensiune endocrină a fost cea determinată de utilizarea contraceptivelor orale care conţin estrogeni. Totuşi, unele studii recente sugerează lipsa acestui adevăr pe termen lung, probabil datorită cantităţii scăzute de estrogen conţinute de contraceptivele orale moderne. La pacientele ce primesc aceşti agenţi si care devin hipertensive, mecanismul este probabil prin activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron. Astfel, atât factorii de volum (aldosteron) cât şi vasoconstrictori (angiotensină II) sunt importanţi. Estrogenul conţinut în contraceptivele orale stimulează sinteza hepatică a angiotensinogenului, substrat al reninei, care la rândul lui favorizează producţia crescută de angiotensină II şi aldosteronismul secundar. Unele femei care iau contraceptive orale au concentraţii plasma­tice crescute ale angiotensinei II şi aldosteronului, cu oarecare creştere a presiunii arteriale. Cu toate acestea, în realitate numai un mic număr prezintă actual o creştere a presiunii arteriale mai mare de 140/90 şi la aproximativ jumătate dintre acestea hipertensiunea se va remite în 6 luni de la oprirea medicamentului.

De ce unele femei care iau contraceptive orale dezvoltă hipertensiune si altele nu încă nu este clar, dar poate fi legat de: (1) sensibilitatea vasculară crescută la angiotensină II, (2) prezenţa bolii renale uşoare, (3) factori familiali (peste jumătate prezintă un istoric familial pozitiv pentru hipertensiune), (4) vârsta (prevalenta hipertensiunii este semnificativ mai mare la femeile peste 35 ani), (5) conţinutul estrogenic al contraceptivelor si/sau (6) obezitatea, într-adevăr, unii cercetători au sugerat că medicamentele contraceptive orale doar demască femeile cu hipertensiune esenţială.

COARCTATIA DE AORTĂ  Hiper­tensiunea asociată cu coarctaţia poate fi cauzată de constricţia însăşi sau poate de modificările circulaţiei renale, care determină o formă neobişnuită de hipertensiune arterială renală. Diagnos­ticul de coarctaţie este de obicei evident la examenul fizic şi pe radiografia de rutină.

EFECTELE HIPERTENSIUNII

Pacienţii cu hipertensiune decedează prematur; cea mai obişnuită cauză a decesului este boala cardiacă, accidentul vascular cerebral si insuficienţa renală fiind de asemenea frecvente în special la cei cu retinopatie importantă.

EFECTELE ASUPRA CORDULUI Compensarea car­diacă faţă de suprasarcina impusă de presiunea sistemică crescută este la început susţinută de către hipertrofia concentrică a ventriculului stâng, caracterizată printr-o creştere a grosimii peretelui, în final, funcţia acestei camere se deteriorează, cavitatea se dilată şi apar simptome şi semne de insuficienţă cardiacă. De asemenea, angina pectorală poate apărea datorită combinaţiei dintre boala coronariană accelerată şi necesităţile crescute de oxigen ale miocardului, ca o consecinţă a masei miocardice crescute. La examenul fizic cordul este mărit şi prezintă un impuls proeminent al ventriculului stâng. Zgomotul de închidere al valvei aortice este accentuat şi poate exista un suflu slab de insuficienţă aortică. Zgomote cardiace presistolice (atrial, al IV-lea) apar frecvent în boala hipertensivă şi pot fi prezente un zgomot cardiac protodiastolic (ventricular, al III-lea) sau sumarea ritmurilor de galop. Pot apărea modificări electrocardiografice de hipertrofie ventriculară stângă, dar electro­cardiograma subestimează considerabil frecvenţa hipertrofiei cardiace, comparativ cu cea observată pe ecocardiogramă. Semne de ischemie sau infarct pot fi observate tardiv în cursul bolii. Majoritatea deceselor datorate hipertensiunii sunt deter­minate de infarctul miocardic sau de insuficienţa cardiacă congestivă.

EFECTE NEUROLOGICE Efectele neurologice ale hipertensiunii cu evoluţie îndelungată pot fi împărţite în modificări retiniene şi ale sistemului nervos central. Deoarece retina este singurul ţesut în care arterele şi arteriolele pot fi examinate direct, examenul oftalmoscopic repetat oferă posibi­litatea de a observa progresia efectelor vasculare ale hiperten­siunii (Tabelul 35-2). Clasificare Keith-Wagener-Barker a modificărilor retiniene din hipertensiune a furnizat o metodă simplă şi excelentă de evaluare serială a pacienţilor hipertensivi. Accentuarea severităţii hipertensiunii este asociată cu spasm focal şi îngustare generalizată progresivă a arteriolelor, precum şi apariţia hemoragiilor, exsudatelor şi edemului papilar. Aceste leziuni retiniene produc adesea scotoame, vedere înceţoşată şi chiar orbire, în special în prezenţa edemului papilar sau hemoragiilor ariei maculare. Leziunile hipertensive se pot dezvolta acut şi, dacă tratamentul determină o scădere semnifi­cativă a presiunii sanguine, pot prezenta rezoluţie rapidă. Rareori aceste leziuni se remit fără tratament. Dimpotrivă, arterioscleroza retiniana este determinată de proliferarea endotelială şi musculară şi ea reflectă fidel modificările similare din alte organe. Modificările sclerotice nu se dezvoltă atât de rapid ca leziunile hipertensive si nici nu regresează apreciabil sub tratament. Ca o consecinţă a grosimii şi rigidităţii crescute a peretelui, arteriolele sclerotice se distorsionează şi comprimă venele pe măsură ce ele se încrucişează în membrana lor fibroasă comună şi linia luminoasă reflectată de arteriole este modificată de către opacitatea crescută a peretelui vascular.

De asemenea, la pacienţii cu hipertensiune apare frecvent disfuncţia sistemului nervos central. Cefaleea occipitală, cel mai adesea matinală, este unul dintre cele mai importante simptome precoce ale hipertensiunii. De asemenea, pot fi observate ameţeală, confuzie, vertij, tinitus şi vedere înceţoşată sau sincopă, dar cele mai severe manifestări sunt datorate ocluziei vasculare, hemoragiei sau encefalopatiei. Patogeneza primelor două afecţiuni este destul de diferită. Infarctul cerebral este secundar aterosclerozei crescute observată la pacienţii hipertensivi, în timp ce hemoragia cerebrală este rezultatul atât al presiunii arteriale crescute, cât şi al dezvoltării microanevrismelor vasculare cerebrale (anevrisme Charcot-Bouchard). Dezvoltarea microanevrismelor este influenţată numai de vârstă şi de presiunea arterială. Astfel, nu ne surprinde că presiunea arterială este asociată mai degrabă cu hemoragia cerebrală decât cu infarctul, fie cerebral, fie miocardic.

Encefalopatia hipertensivă constă din următorul complex de simptome: hipertensiune severă, tulburări ale conştientei, presiune intracraniană crescută, retinopatie cu edem papilar şi apoplexii. Patogeneza este incertă, dar probabil nu este legată de spasmul arteriolar sau edemul cerebral. Semnele neurologice de focar sunt rare şi, dacă sunt prezente, sugerează că infarctul, hemoragia sau atacurile ischemice tranzitorii sunt diagnostice mai probabile. Deşi unii cercetători au sugerat că scăderea promptă a presiunii arteriale la aceşti pacienţi poate afecta în sens nefavorabil fluxul sanguin cerebral, cele mai multe studii indică faptul că nu aceasta este realitatea.

EFECTE RENALE Leziunile aterosclerotice ale arteriolelor aferente şi eferente şi ale capilarelor glomerulare sunt cele mai obişnuite leziuni vasculare renale în hipertensiune şi ele determină scăderea ratei de filtrare glomerulară şi disfuncţie tubulară. Datorită leziunilor glo­merulare apar proteinuria şi hematuria microscopică şi aproxi­mativ 10% din decesele cauzate de hipertensiune sunt deter­minate de insuficienţă renală, în hipertensiune, hemoragiile se întâlnesc nu numai la nivelul leziunilor renale; epistaxisul, hemoptizia şi metroragia apar de asemenea frecvent la aceşti pacienţi.

Abordarea pacientului cu hipertensiune Evaluarea iniţială în detaliu a pacientului hipertensiv este conturată în capitolul 35. Cuprinde elementele importante din istoric, examinarea fizică şi investigaţiile de laborator uzuale care ajută la stabilirea diagnosticului adecvat şi deciziile terapeutice.

DIAGNOSTICUL HIPERTENSIUNII SECUNDARE

Anumite indicii furnizate de istoric, examenul fizic şi explorările de laborator uzuale pot sugera o cauză neobişnuită de hiper­tensiune şi pot dicta necesitatea unor explorări speciale. De exemplu, debutul acut al hipertensiunii severe şi/sau debutul hipertensiunii indiferent de gradul de severitate, sub vârsta de 25 ani sau după vârsta de 50 ani, va conduce la teste de laborator care să excludă hipertensiunea renovasculară şi feocromocitomul. Un istoric de cefalee, palpitaţii, atacuri de anxietate, transpiraţii neobişnite, hiperglicemie va impune de asemenea teste care să excludă feocromocitomul. Prezenţa unui suflu abdominal va determina cercetarea hipertensiunii renovasculare, iar descoperirea la examenul fizic a unor mase abdominale superioare bilaterale, compatibile cu boala renală polichistică, va conduce la practicarea unei examinări cu ultrasunete a abdomenului sau a unei urografii intravenoase. Un nivel crescut de creatinină sau azot ureic sanguin, asociat cu proteinurie şi hematurie, va iniţia o explorare amănunţită pentru depistarea insuficienţei renale. Explorările speciale care urmăresc descoperirea hipertensiunii secundare sunt de asemenea indicate dacă se constată eşec terapeutic cu schema medicamentoasă iniţială. Metodele diagnostice specifice depind de cauzele cele mai probabile ale hipertensiunii secundare.

Feocromocitomul Cel mai uşor şi mai bun procedeu de screening pentru feocromocitom este dozarea catecolaminelor sau metaboliţilor lor în urina din 24 h, colectată în perioada când pacientul este hipertensiv. De asemenea, poate fi utilă dozarea nivelurilor plasmatice ale catecolaminelor. Aceste teste pot fi indicate chiar şi la pacienţii care nu prezintă hipertensiune episodică, întrucât peste jumătate din pacienţii cu feocromocitom prezintă hiperten­siune fixă. Testele de provocare sunt rareori, dacă sunt vreodată, indicate, deşi uneori un test de supresie poate fi util.

Sindromul Cushing Dozarea cortizolului în urina pe 24 h sau administrarea a l mg dexametazonă seara la culcare urmată de dozarea cortizolului plasmatic la orele 7-10 dimineaţa este cel mai bun test pentru diagnosticul acestei afecţiuni. Un nivel al cortizolului în urină mai mic de 2750 nmol (100 µg) sau supresia nivelului cortizolului plasmatic sub 140 nmol/1 (5µg/dl) exclude efectiv sindromul Cushing.

Hipertensiunea renovasculară  Testul standard de screening pentru hipertensiunea renovasculară a fost urografia intravenoasă (UIV) cu secvenţă rapidă minutată. Aspectele sugestive pentru ischemia renală includ (1) întârzierea unilaterală a apariţiei şi excreţiei substanţei de contrast, (2) o diferenţă între dimensiunile rinichilor mai mare de 1,5 cm, (3) contur neregulat al siluetei renale sugerând infarct sau atrofie segmentară, (4) indentaţii pe ureter sau bazinet, posibil datorate arterelor ureterale dilatate (depresiuni colaterale) şi (5) hiperconcentrarea substanţei de contrast în sistemul colector al rinichiului mai mic. Atunci când sunt utilizate aceste criterii, procentul rezultatelor fals-pozitive este de 11% şi al celor fals-negative de 12%.

In multe centre UIV a fost înlocuită de unul sau mai multe din următoarele teste. (1) Angiograma cu substracţie digitală a fost admisă cu mult entuziasm ca un test de screening pentru boala renovasculară. Cu toate acestea, ultimul ei loc ca un test de screening este neclar, datorită costului ei relativ mare şi faptului că necesită mai curând o puncţie arterială decât una venoasă. (2) Renograma indusă de captopril prezintă avantajul dependenţei vascularizaţiei renale de angiotensina II. Astfel, atunci când indivizilor cu stenoză a arterei renale li se administrează un inhibitor al enzimei de conversie (cap­topril) care scade nivelurile de angiotensina II de partea stenotică, va exista un model al fluxului sanguin renal care demonstrează o preluare redusă şi excreţie întârziată, aşa cum este evaluat de către renograma izotopică. (3)Ecografia renală prevede evaluarea anatomică (imaginea din B-mod) şi evaluarea funcţio­nală (imaginea obţinută prin Doppler) a arterelor renale. Astfel teoretic, este evaluarea neinvazivă cea mai exactă. Totuşi, precizia ei este foarte dependentă de talentul şi experienţa radiologului. Astfel, în multe centre renograma indusă de inhibitorul enzimei de conversie a fost înlocuită cu UIV ca procedeu de screening ales. Ecografia renală este preferată în câteva centre.

Testul decisiv al bolii renale corectabile chirurgical constă în combinaţia unei angiograme renale cu determinările reninei în venele renale. Arteriograma renală stabileşte prezenţa unei leziuni arteriale renale şi ne ajută să determinăm dacă leziunea este datorată aterosclerozei sau uneia dintre displaziile fibroase sau fibromusculare.Cu toate acestea, ea nu demonstrează că leziunea este responsabilă de hipertensiune şi nici nu permite prezicerea şanselor tratamentului chirurgical. Trebuie notat că (1) la indivizii normotensivi stenoza arterei renale este descoperită frecvent la angiografie şi la necropsie şi că (2) hipertensiunea esenţială este o condiţie obişnuită şi poate apărea în combinaţie cu stenoza arterială renală, care nu este responsabilă de hipertensiune. De aceea, cateterismul venelor renale bilateral pentru măsurarea activităţii reninei plasmatice este utilizat pentru a evalua semnificaţia funcţională a oricărei leziuni observate pe arteriografie. Atunci când un rinichi este ischemic iar celălalt este normal, toată renina eliberată provine din rinichiul afectat. In cele mai multe situaţii certe, rinichiul ischemic prezintă o activitate a reninei plasmatice din vena renală semnificativ mai mare decât rinichiul normal, cu un factor de amplificare de l ,5 sau mai mare. Mai mult, sângele venos renal de la nivelul rinichiului neafectat prezintă niveluri similare cu cele din vena cavă inferioară, inferior de pătrunderea venelor renale.

Beneficiul semnificativ obţinut prin corecţia chirurgicală poate fi anticipat la cel puţin 80% din pacienţii cu aspectele descrise mai sus, dacă avem grijă să pregătim adecvat pacientul înainte de prelevarea sângelui din venele renale, adică întreruperea drogurilor care supresează renina, cum ar fi beta blocantele, timp de cel puţin 10 zile, reducerea aportului de sodiu timp de 4 zile şi/sau administrarea pentru 24 h a unui inhibitor al enzimei de conversie. Atunci când arteriografia demonstrează leziuni obstructive ale ramurilor arterelor renale, ar trebui făcută o încercare de a obţine mostre de sânge din ramurile principale ale venei renale, într-un efort de a identifica o leziune arterială intrarenală localizată responsabilă de hipertensiune.

Hiperaldosteronismul primar  Aceşti pacienţi prezintă aproape întotdeauna hipokalemie. Tratamentul diuretic adesea complică tabloul atunci când hipokalemia este observată pentru prima oară şi trebuie să fie evaluată. Existând hipokalemia, relaţia dintre activitatea reninei plasmatice şi nivelul de aldosteron devine cheia diagnosticului hiperaldosteronismului primar. Concentraţia sau excreţia de aldosteron este mare şi activitatea reninei plasmatice este mică în hiperaldosteronismul primar şi aceste niveluri sunt relativ neafectate de modificările balanţei de sodiu. După ce hiperaldoste­ronismul primar a fost stabilit, o parte critică a evaluării constă în a determina dacă este prezentă boala uni- sau bilaterală, întrucât îndepărtarea chirurgicală a leziunii scade de obicei presiunea arterială numai la cei cu boală unilaterală.

Determinările activităţii reninei plasmatice Unele studii au sugerat că la cei mai mulţi pacienţi hipertensivi ar trebui măsurat nivelul reninei plasmatice şi el ar trebui legat de rata excreţiei de sodiu pe 24 h pentru a aprecia dacă sunt prezente niveluri înalte, joase sau normale. S-a ajuns la concluzia că această informaţie poate fi importantă atât pentru raţiuni terapeutice, cât şi prognostice. Cu toate acestea, aşa cum s-a notat mai devreme pe baza datelor şi schemelor terapeutice disponibile în prezent, nu este clar dacă aceste determinări întâmplătoare sunt într-adevăr utile, exceptând pacienţii cu aspecte sugestive de boală renovasculară sau exces de mineralocorticoizi la care nivelurile reninei din venele renale laterale sau nivelurile supresate ale reninei periferice pot fi de importanţă diagnostică şi/sau terapeutică.

TRATAMENT

Indicaţii terapeutice De fapt, fiecare pacient cu o presiune arterială diastolică care depăşeşte persistent 90 mmHg sau oricare pacient peste 65 ani cu o tensiune arterială sistolică peste 160 mmHg este un candidat pentru studiile diagnostice şi pentru tratamentul ulterior. Mai mult, pentru orice nivel dat al creşterii presiunii arteriale, riscul ultim de dezvoltare a complicaţiilor vasculare hipertensive este mai mare la bărbaţi decât la femei şi la persoanele mai tinere faţă de cele mai în vârstă. Atunci, poate fi susţinut că este greu să explicăm producerea efectelor adverse neplăcute ale trata­mentului de exemplu la o femeie asimptomatică peste 70 ani cu o presiune diastolică de 90 mmHg. Pe de altă parte, este uşor să explicăm efectele adverse la un bărbat de 30 ani cu o presiune diastolică depăşind 110 mmHg, deoarece ne putem aştepta ca o asemenea persoană să beneficieze cel mai mult de pe urma tratamentului. Din fericire, alegerea tratamentului se face astfel încât un program satisfăcător de control al presiunii arteriale cu efecte adverse minime să poată fi dezvoltat pentru cei mai mulţi pacienţi, în special pe măsură ce sunt raportate mai multe studii care evaluează impactul agenţilor terapeutici specifici asupra calităţii vieţii pacientului.

O indicaţie acceptabilă va fi aceea ca toţi pacienţii cu presiune diastolică de peste 90 mmHg în repetate rânduri să fie trataţi, dacă nu există contraindicaţii specifice. Pacienţii cu hipertensiune sistolică izolată (valori mai mari de 160 mmHg) vor fi de asemenea trataţi dacă ei au peste 65 ani. Până când nu vor fi completate rezultatele unui studiu în perspectivă, bine controlat, nu e sigur că indivizii sub 65 ani care prezintă hipertensiune sistolică izolată vor beneficia de tratament. Datorită dezvoltării frecvente a hipertensiunii progresive şi/sau susţinute, pacienţii cu hipertensiune labilă sau hiperten­siune sistolică izolată care nu sunt trataţi vor fi urmăriţi prin examinări regulate la intervale de 6 luni. în final, dacă boala arterelor coronare sau asocierea riscului cardiovascular sunt prezente, atunci tratamentul pacienţilor cu presiune sangvină mai scăzută poate fi justificat. De exemplu, pacienţii cu angină pectorală sau diabet zaharat şi presiune diastolică între 85 şi 90 mmHg pot candida la terapia antihipertensivă.

Identificarea unei forme operabile de hipertensiune secundară nu înseamnă în mod automat că tratamentul chirurgical este indicat. Decizia depinde de vârsta şi starea generală a sănătăţii pacientului, istoria naturală a leziunii si răspunsul presiunii arteriale la tratamentul medicamentos. La pacienţii cu hipertensiune renovasculară trebuie avute în vedere posibilitatea angioplastiei renale, repararea chirurgicală în comparaţie cu nefrectomia şi gradul alterării globale a funcţiei renale. Vârsta şi starea generală a sănătăţii sunt importante la pacienţii cu hipertensiune renovasculară datorată aterosclerozei, deoarece nu există dovezi că îndepărtarea stenozei prelungeşte speranţa de viaţă a pacienţilor în vârstă cu alte semne de boală vasculară. Cunoaşterea istoriei naturale a bolii este importantă, în special atunci când trebuie luată o decizie în cazul pacientului tânăr cu stenoză a arterei renale datorate displaziei fibroase. Dacă arteriografia sugerează că stenoza este datorată fibroplaziei intimale sau subadventiceale, ne putem aştepta ca leziunea să progreseze şi este necesară operaţia sau angioplastia. Pe de altă parte, fibroplazia mediei rămâne adesea stabilă şi operaţia sau angioplastia pot să nu fie necesare dacă presiunea poate fi controlată prin tratament medicamentos.

De asemenea, la pacienţii cu hiperaldosteronism primar decizia privind operaţia va fi cântărită cu precauţie atunci când nici tomografia computerizată abdominală sau venografia suprarenaliană bilaterală nu demonstrează o tumoră, deoarece asemenea pacienţi pot prezenta hiperplazie multinodulară. In acest caz suprarenalectomia bilaterală va fi necesară pentru a elimina excesul de aldosteron şi, chiar şi atunci, hipertensiunea de obicei persistă. Dacă hipokalemia poate fi controlată prin spironolactonă sau alt tratament medicamentos şi pre­siunea arterială poate fi scăzută cu agenţi antihipertensivi, atunci este mai bine să ne abţinem de la tratamentul chirurgical.

MĂSURI GENERALE Intervenţia terapeutică nemedicamentoasă este probabil indicată la toţi pacienţii cu hipertensiune susţinută şi probabil cel mai mult la cei cu hipertensiune labilă. Măsurile generale utilizate includ (1) reducerea stresului, (2) dieta, (3) gimnastică aerobică regulată, (4) scăderea în greutate (dacă este necesar) şi (5) controlul altor factori de risc care contribuie la dezvoltarea arteriosclerozei. Reducerea stresului emoţional şi a celui ţinând de mediul înconjurător este una din cauzele ameliorării hipertensiunii care apare atunci când un pacient este spitalizat. Deşi de obicei este imposibil să eliberăm pacientul hipertensiv de toate stresurile interne şi externe, el sau ea vor fi sfătuiţi să evite orice tensiuni inutile, în unele cazuri, poate fi adecvată recomandarea schimbării locului de muncă sau a stilului de viaţă. S-a sugerat că, de asemenea, tehnicile de relaxare pot scădea presiunea arterială. Cu toate acestea, nu e sigur că aceste tehnici singure prezintă efect pe termen mai lung.

Controlul regimului alimentar prezintă trei aspecte:

1. Datorită eficacităţii documentate a restricţiei de sodiu şi a contracţiei volumului în scăderea presiunii arteriale, pacienţii sunt instruiţi dinainte să-şi reducă drastic aportul de sodiu. Unii cercetători au sugerat că aceasta nu mai este necesar. Ei îşi bazează concluziile pe două observaţii: (1) la mulţi pacienţi presiunea sanguină nu este sensibilă la nivelul aportului de sodiu, şi (2) diureticele reprezintă altă metodă de scădere a rezervelor de sodiu din organism la acei indivizi a căror presiune sanguină poate fi sensibilă la sodiu. Totuşi, metaanalizele studiilor anterioare privind dieta au arătat pe baza documentelor reducerea cu 5 mmHg a presiunii sistolice şi reducere cu 2,6 mmHg a presiunii diastolice când aportul de sodiu este redus la 75 mEq/zi. In plus, un număr de rapoarte au demonstrat că, deşi restricţia uşoară de sodiu prezintă efect direct redus, dacă există vreunul, asupra presiunii sanguine, ea potenţează semnificativ eficacitatea aproape a tuturor agenţilor antihipertensivi. Astfel, pentru că permite controlul presiunii arteriale cu doze mai mici de medicamente, restricţia de sodiu determină o reducere a efectelor adverse. In plus, este destul de clar că la unii pacienţi hipertensivi, aşa cum s-a notat mai sus, nivelul aportului de sodiu influenţează presiunea sanguină. Astfel, întrucât restricţia uşoară de sodiu nu presupune nici un risc evident, în prezent de cele mai multe ori în practică se recomandă restricţie uşoară de sodiu în alimentaţie (până la 5 g NaCl pe zi), care poate fi realizată prin eliminarea tuturor suplimentelor de sare în mâncarea preparată normal. De asemenea, unele studii au raportat scăderea presiunii arteriale prin creşterea aportului de potasiu si/sau calciu. De exemplu, suplimentarea dietei cu potasiu de la 50 la 120 mEq/zi reduce presiunea sangvină cu aproximativ aceeaşi valoare ca restricţia de sare (cu 6 mmHg sistolica şi 3,4 mmHg diastolica). Deşi oportunitatea acestei forme de modificare a regimului alimentar este încă controversată, întrucât un aport de calciu moderat crescut (1,5 g calciu elementar/zi) reduce probabil gradul osteoporozei legate de vârstă, combinarea cu rezultatele studiilor privind suplimentarea cu potasiu indică faptul că ele sunt probabil utile în mod auxiliar.

2. Restricţia calorică va fi recomandată pacientului care este supraponderal. Unii pacienţi obezi vor prezenta o reducere semnificativă a presiunii sanguine numai ca o consecinţă a scăderii ponderale. Prin studiul trialurilor cu privire la intervenţii şi tratament antihipertensiv (TAIM - Trial of Antihypertensive Interventions and Management), s-a demonstrat că reducerea greutăţii (în medie 4,4 kg în mai mult de 6 luni) scade presiunea sangvină cu 2,5 mmHg.

3. O restricţie a aportului de colesterol şi grăsimi saturate este recomandată, întrucât o asemenea modificare în dietă poate diminua incidenţa complicaţiilor aterosclerotice. Reduce­rea sau eliminarea consumului de alcool este de asemenea benefică. Efortul fizic regulat este indicat în limitele statusului cardiovascular al pacientului. Efortul fizic este util nu numai pentru controlul greutăţii corporale, dar, de asemenea, există dovezi că îmbunătăţirea condiţiei fizice per se poate scădea presiunea arterială. Exerciţiile fizice izotonice (jogging-ul, înotul) sunt mai bune decât exerciţiile fizice izometrice (ridicarea de greutăţi), întrucât, dacă se poate spune aşa, ultimele cresc presiunea arterială. Controlul regimului alimentar descris mai sus este îndreptat spre controlul altor factori de risc. Probabil pasul următor cel mai important care ar putea fi făcut în acest domeniu va fi să convingem fumătorul să renunţe la ţigări.

 

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS AL HIPERTENSIUNII (tabelul 246-4)

Pentru a utiliza raţional medicamentele antihipertensive trebuie să fie înţelese locurile şi mecanismele lor de acţiune. In general, există şase clase de medicamente: diuretice, agenţi anti-adrenergici, vasodilatatoare, blocanţi ai influxului de calciu, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IEC) şi antagoniştii receptorilor angiotensinei.

DIURETICELE  Tiazidele sunt diureticele cele mai frecvent utilizate şi cele mai amplu investigate din acest grup, si efectul lor rapid este legat în mod sigur de natriureză si depleţia volumului. De asemenea, o scădere a rezistenţei vasculare periferice a fost raportată de către unii cercetători ca fiind importantă pe termen lung. Tradiţional, diureticele tiazidice au constituit baza celor mai multe scheme terapeutice destinate să scadă presiunea arterială si sunt de obicei eficiente în 3-4 zile. Mai mult, în studiile pe termen lung s-a dovedit că ele reduc mortalitatea şi morbidi­tatea. Cu toate acestea, în ultimii ani a apărut o rezistenţă crescândă faţă de utilizarea lor de rutină, în primul rând datorită reacţiilor lor adverse metabolice, care includ hipokalemia datorată eliminării renale de potasiu, hiperuricemia datorată retenţiei de acid uric, intoleranţa la glucide şi hiperlipidemia. Cele mai potente diuretice de ansă, furosemidul şi bumetanida, de asemenea s-au dovedit a fi antihipertensive, dar au fost utilizate mai puţin în acest scop, în primul rând datorită duratei lor scurte de acţiune. Spironolactona produce natriureză prin blocarea efectului mineralocorticoizilor şi de aceea ea poate fi mai eficientă la pacienţii la care mineralocorticoizii sunt prezenţi în exces, de exemplu la pacienţii cu hiperaldosteronism primar sau secundar. Deşi nu intră în competiţie direct cu aldosteronul, triamterenul şi amiloridul acţionează la acelaşi nivel ca şi spironolactona pentru a împiedica reabsorbţia sodiului şi sunt eficienţi în aceleaşi situaţii ca şi spironolactona cu excepţia că triamterenul are efect antihipertensiv intrinsec slab. Dezavantajul lor major este că ele pot produce hiperkalemie, în special la pacienţii cu funcţiei renală alterată. De asemenea, oricare din aceste trei diuretice care economisesc potasiu poate fi administrat împreună cu diureticele tiazidice pentru a reduce eliminarea urinară de potasiu.

AGENŢII ANTIADRENERGICI  Aceste medicamente acţionează la unul sau mai multe niveluri, fie central la nivelul centrului vasomotor, la nivelul neuronilor periferici modificând eliberarea de catecolamine din neuronii periferici, fie prin blocarea receptorilor adrenergici de pe ţesuturile ţintă. Medicamentele care par a avea acţiune predominant centrală sunt clonidina, metildopa, guanabenz şi guanfacina. Aceste medicamente si metaboliţii lor sunt predominant agonisii ai alfa-receptorilor. Stimularea alfa2 receptorilor din centrul vasomotor al creierului scade fluxul simpatic, scăzând astfel presiunea arterială. De asemenea, apare de obicei o scădere a debitului cardiac şi a frecvenţei cardiace, mai obişnuit cu clonidina şi guanabenz, dar reflexul baroreceptor este intact Astfel, simptomele posturale sunt absente. Cu toate acestea, rebound-ul hipertensiunii poate apărea rareori atunci când aceste medica­mente, în special clonidina şi guanabenzul, sunt întrerupte. Acest efect este probabil secundar creşterii eliberării de norepinefrină, care este inhibată de către aceşti agenţi, secundar efectului lor agonisi asupra alfa-receptorilor presinaptici.

Alta clasă de agenţi antiadrenergici este cea a blocantelor ganglionare, care acum sunt utilizate rareori. Datorită efectelor lor adverse, în prezent blocantele ganglionare sunt de obicei rezervate pentru scăderea rapidă a presiunii arteriale prin administrarea parenterală a unui agent cu acţiune rapidă, trimetaphan, la pacienţii cu hipertensiune severă.

Diferite medicamente acţionează la nivelul terminaţiilor nervoase adrenergice postganglionare, dar sunt utilizate rar acum datorită efectelor secundare. Guanetidina şi analogul ei cu acţiune mai scurtă, guanadrel, blochează eliberarea norepinefrinei din terminaţiile nervoase adrenergice. Ei, de obicei, scad debitul cardiac şi scad presiunea sanguină sistolică mai mult decât pe cea diastolică. De asemenea, ei produc un efect postural mai mare decât alte medicamente care acţionează la nivelul terminaţiilor nervoase, iar hipotensiunea ortostatică este un efect advers frecvent.

Ultimul grup de medicamente care afectează sistemul adrenergic sunt cele care blochează receptorii adrenergici periferici, alfa, beta sau ambii.

Blocanţii receptorilor alfa-adrenergici Fentolamina si fenoxibenzamina blochează acţiunea norepinefrinei la nivelul receptorilor alfa-adrenergici. Cei doi compuşi blochează receptorii alfa atât presinaptic (alfa2) cât şi postsinaptic (alfa1), prima acţiune explicând toleranţa care se dezvoltă. Prazosinul este mai eficient, deoarece el blochează selectiv numai receptorii alfapostsinaptici, adică alfa1-receptorii. Astfel, activitatea alfa presinaptică rămâne, supresând eliberarea de norepinefrină, şi toleranţa apare numai rareori. In consecinţă, prazosinul produce mai puţin tahicardie, dar mai mult hipotensiune posturală decât vasodilatatoarele cu acţiune directă, adică hidralazina şi rareori poate produce hipotensiune substanţială după prima doză.

Blocanţii receptorilor beta-adrenergici  Sunt disponibili un număr de blocanţi eficienţi ai receptorilor beta-adrenergici, care blochează efectele simpa­ticului asupra cordului şi vor fi cele mai eficiente în scăderea debitului cardiac şi a presiunii arteriale atunci când există activitate nervoasă simpatică cardiacă crescută. In plus, ele blochează eliberarea reninei din celulele juxtaglomerulare renale mediată de către nervii adrenergici şi această acţiune poate fi un component important al acţiunii lor de scădere a presiunii sanguine. Blocantele beta-adrenergice sunt utile în special atunci când sunt utilizate în asociere cu relaxantele muşchiului neted vascular, care tind să inducă o creştere reflexă a frecvenţei cardiace, şi cu diuretice, a căror administrare determină adesea o creştere a activităţii reninei circulante. In practică, beta blocantele par a fi eficiente chiar şi atunci când nu există nici o dovadă a tonusului simpatic crescut, aproximativ jumătate sau mai mult dintre toţi pacienţii hiperten­sivi prezentând o scădere a presiunii. Mai mult, ca şi diureticele, ele au dovedit a scădea morbiditatea şi mortalitatea în studiile clinice pe termen lung. Cu toate acestea, aceşti agenţi pot precipita insuficienţa cardiacă congestivă şi astmul la indivizii susceptibili şi trebuie utilizaţi cu precauţie la diabeticii care primesc tratament hipoglicemiant, deoarece ei inhibă răspun­surile simpatice responsabile de hipoglicemie. Au fost dezvoltate beta-blocante cardioselective (aşa numitele beta1-blocante: metoprolol, atenolol), care la pacienţii cu bronhospasm pot fi superioare beta-blocantelor neselective, cum ar fi propanololul şi timololul. Nadololul, un beta-blocant neselectiv, spre deosebire de alte medicamente din această clasă, este excretat nemodificat în urină si are un timp de înjumătăţire de 14-20 h. De aceea, este necesară numai o singură doză pe zi. De asemenea, atenololul trebuie administrat de obicei numai o dată pe zi. Pindololul şi acebutololul sunt beta-blocante neselective cu acţiune parţial agonistă şi de aceea produc mai puţin bradicardie. Labetalolul exercită acţiuni blocante atât alfa-, cât şi beta-adre­nergice. Astfel, el scade presiunea arterială prin aceleaşi acţiuni complexe ca şi beta blocantele, dar şi direct prin scăderea rezistenţei vasculare sistemice. De obicei el acţionează mai rapid, dar produce în mai mare măsură simptome posturale şi disfuncţie sexuală cronică decât alte beta-blocante.

VASODILATATOARELE Hidralazina este cel mai multi­lateral dintre medicamentele care produc relaxarea muşchiului neted vascular prin acţiune directă; ea este eficientă atât oral, cât şi parenteral, acţionând mai ales asupra rezistenţei arteriale, mai curând decât pe venele de capacitanţă, aşa cum s-a evidenţiat prin absenţa modificărilor posturale. Din păcate, efectul hidralazinei asupra rezistenţei periferice este parţial anulat de către creşterea reflexă a descărcării simpatice, care creşte frecvenţa cardiacă şi debitul cardiac. Aceasta limitează utilizarea hidralazinei, în special la pacienţii cu boală coronariană severă. Cu toate acestea, eficacitatea hidralazinei poate fi crescută dacă ea este administrată în asociere cu beta blocante sau medicamente cum ar fi metildopa sau clonidina, care toate blochează stimularea simpatică reflexă a cordului. Un efect advers important al dozelor de hidralazină depăşind 300 mg/ zi este producerea unui sindrom lupus eritematos-like.

Minoxidilul este chiar mai potent decât hidralazina, dar din păcate produce hipertricoză semnificativă si retenţie lichidiană şi de aceea este limitat în special la pacienţii cu hipertensiune severă şi insuficienţă renală.

Diazoxidul, un derivat tiazidic, este administrat doar în situaţiile acute. El nu este un diuretic; de fapt, el produce retenţie de sodiu. Cu toate acestea, ca şi alte tiazide, el scade toleranţa la glucide. Pentru a garanta efectul, trebuie să fie administrat rapid intravenos. El începe să acţioneze imediat pentru a scădea presiunea sanguină şi efectele lui pot dura câteva ore. Nitroprusiatul administrat intravenos acţionează de asemenea ca un vasodilatator direct, cu debut şi sfârşit al acţiunii care sunt aproape imediate. Nitroglicerina este un al treilea vasodilatator cu acţiune directă, util în administrarea intravenoasă. Aceste ultime trei medicamente sunt utile numai pentru tratamentul urgenţelor hipertensive (Tabelul 246-5).

INHIBITORII ENZIMEI DE CONVERSIE (IEC) Me­dicamentele din câteva categorii discutate mai înainte posedă o acţiune complementară, determinând inhibarea secreţiei de renină. Acestea includ clonidina, rezerpina, metildopa şi beta blocantele. Un al doilea grup de medicamente le cuprinde pe cele care inhibă enzima de conversie a angiotensinei I în angiotensină II. Aceşti agenţi sunt utili deoarece ei nu numai că inhibă generarea unui vasoconstrictor potent (angiotensină II), dar pot şi încetini degradarea unui vasodilatator potent (bradikinina), pot altera producţia de prostaglandine (cel mai notabil cu captopril) şi pot modifica activitatea sistemului nervos adrenergic. Ei sunt utili în special în hipertensiunea renală sau renovasculară, precum şi în hipertensiunea accelerată şi malignă. Cu toate acestea, la pacienţii cu stenoză de arteră renală bilaterală poate apărea deteriorarea rapidă a funcţiei renale. De asemenea, ele sunt la fel de eficiente în hipertensiunea uşoară, necomplicată, ca şi beta blocantele sau tiazidele - probabil cu mai puţine reacţii adverse, în special cele care alterează calitatea vieţii pacientului.

Aceste medicamente vor fi utilizate cu precauţie atunci când sistemul renină este activat (de exemplu în insuficienţa cardiacă severă, tratament diuretic anterior sau restricţia substanţială de sare), pentru a evita hipotensiunea accentuată. De obicei diureticele sunt stopate cu 2-3 zile înainte de începerea administrării unui IEC şi sunt introduse din nou, mai târziu, dacă este necesar.

ANTAGONIŞTII RECEPTORILOR ANGIOTENSINEI. Aceste medicamente au efecte similare cu cele ale inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei. In schimb, prin blocarea producţiei angiotensinei II, ei inhibă competitiv legarea ei de subtipul de receptor AT, al angiotensinei II. Utilitatea şi tolerabilitatea lor este similară cu cea a IEC, dar ei nu cauzează tuse sau angioedem.

ANTAGONIŞTII CANALELOR DE CALCIU Exisă trei subclase de antagonisti ai canalelor de calciu: derivaţi de fenilalchilamine (de ex. verapamil), benzotiazepine (de ex. diltiazem) şi dihidropiridine (de ex. nifedipina). Din date, există doar un singur agent terapeutic în fiecare din primele două clase, dar mai mulţi în clasa a treia. Toate cele trei subclase modifică influxul de calciu în celule, interacţionând cu locurile specifice de legare de pe subunitatea a, a canalelor de calciu dependente de voltaj - tipul L. Astfel, întrucât există şi alte canale de calciu (de ex. tipul T si N), acţiunea acestor medicamente modifică doar parţial transportul total de calciu în celule. Specificitatea relativă a fiecărui agent rezultă din faptul că fiecare clasă are un loc de legare unic pe subunitatea α1 şi aceste locuri sunt exprimate variat în diferite ţesuturi. Astfel, în timp ce agenţii din toate cele trei subclase determină vasodilataţie, în mod obişnuit numai dihidropiridinele produc tahicardie reflexă. Diltiazemul şi verapamilul pot încetini conducerea atrioventriculară - un aspect ce nu este observat la dihidropiridine. Deşi antagoniştii canalelor de calciu sunt utili şi în angina pectorală , datorită acţiunii lor inotrop negative, ei vor fi utilizaţi cu precauţie la pacienţii hipertensivi cu insuficienţă cardiacă.

 

Medicamente utilizate in tratamentul hipertensiunii prezentate in functie de locul de actiune (tabelul 264-4)

 

Locul acţiunii

 

Medicament

Posologie

 

Indicaţii

 

Precauţii /Contraindicaţi

Reacţii adverse frecvente sau

caracteristice

DIURETICE

Tubi renali

 

Tiazide: de exemplu

hidroclorotiazida

 

în funcţie de fiecare

medicament

Oral: 12,5-25 mg pe

zi sau de două ori pe zi

 

Hipertensiune uşoară, ca supliment în tratamentul hipertensiunii moderate până la severe

Diabet zaharat, hiperuricemie, hiperaldosteronism

primar

 

 

 

Depleţie de potasiu,

hiperglicemie, hiperuricemie, hipercolesterolemie,

dermatită, purpură,

depresie, hipercalcemie

 

 

 

 

 

Diuretice de ansă: de exemplu, furosemidul

 

 

 

Oral: 20-80 mg de 2

sau 3 ori pe zi

 

Hipertensiune uşoară, ca supliment în hipertensiunea severă sau malignă

în special cu insuficienţă renală

Hiperuricemie, hiperaldosteronism

primar

 

 

Depleţie de potasiu,

hiperuricemie, hiperglicemie, hipocalcemie, discrazii sanguine, rash greaţă, vomă, diaree

 

 

 

 

Diuretice care economisesc potasiul:

 

 

 

 

 

Hipertensiune datorată hipermineralocorti

coidismului, supliment la tratamentul cu tiazide

 

Insuficienţă renală

 

 

Hiperkaliemie, diaree, ginecomastie, tulburări de ciclu menstrual

•Hiperkalemie, greaţă, vomă, crampe la nivelul membrelor inferioare, nefrolitiază, tulburări GI

 

 

 

 

 

 

-Spironolactona

 

Oral: 25 mg de 2 sau de 4 ori pe zi

 

 

-Triamteren

 

Oral: 50- 100 mg / o dată sau de 2 ori pe zi

 

-Amilorid

Oral: 5-10 mg/zi    

AGENŢI ANTIADRENERGICI

Central

 

Clonidină

Oral: 0,05-0,6 mg de două ori pe zi

 

Hipertensiune uşoară până la moderată,

 

 

 

 

Hipotensiune posturală, somnolenţă, gură uscată, rebound hipertensiv după întrerupere bruscă, insomnie

 

 

 

 

 

Guanabenz

Oral: 4-16 mg de două ori pe zi

boală renală cu hipertensiune

 

Guanfacină

Oral: 1-3 mg zilnic

 

 

 

Metildopa (de asemenea acţionează prin blocarea nervilor simpatici)

Oral:250-1000 mg

de două ori pe zi

iv: 250-1000 mg la

fiecare 4-6h (se poate dezvolta

toleranţă)

Hipertensiune uşoară până la moderată (oral), hipertensiune malignă (iv)

 

Feocromocitom, boală hepatică

activă (iv), în timpul administrării IMAO

Hipotensiune posturală, sedare, oboseală, diaree, tulburări ale ejaculării, febră, ginecomastie, galactoree, test Coombs pozitiv (uneori asociat cu hemoliză), hepatită cronică, colită ulceroasă acută,sindrom lupus-like

 

 

 

Ganglioni autonomi

 

Trimetafan

 

iv: 1-6 mg/min

 

Hipertensiune severă sau malignă

 

 

Boală coronariană

severă, insuficienţă

cerebrovasculară diabet zaharat (cu

tratament hipoglicemic), glaucom, prostatism

Hipotensiune posturală, simptome vizuale, gură uscată, constipaţie, retenţie

de urină, impotenţă

 

 

 

 

Terminaţii nervoase

 

 

Alcaloizi de rauwolfia:

Rezerpina

 

 

Oral: 0,05-0,25 mg

pe zi

 

Hipertensiune uşoară până la moderak la pacient tânăr

 

Feocromocitom,

ulcer peptic, depresie, în timpul

administrării IMAO

Depresie, coşmaruri, congestie nazală, dispepsie, diaree, impotenţă

 

 

 

 

 

 

 

 

Guanetidină

 

Oral: 10-150 mg pe zi

 

Hipotensiune mode rată până la severă

 

 

Feocromocitom, boală coronariană

severă, insuficienţă

cerebrovasculară, 'în timpul administrării IMAO

Hipotensiune post urală, bradicardie gură uscată, diaree, tulburări de ejaculare, retenţie lichidiană, astm

 

 

 

 

 

 

Guanadrel

 

Oral: 5-50 mg de două ori pe zi

 

Alfareceptori

 

Fentolamină

 

i v: 1-5 mg bolus

 

Feocromocitom suspectat sau dovedit

Boală coronariană

severă

 

Tahicardie, slăbiciune, ameţeală, eritem facial

 

 

 

Fenoxibenzamină

 

Oral: 10-50 mg o

dată sau de două ori pe zi (se poate dezvolta toleranţă)

Feocromocitom

dovedit

 

 

Hipotensiune posturală, tahicardie, mioz,  congestie nazală, gură uscată

 

 

 

 

 

Prazosin

Oral: 1-10 mg de

două ori pe zi

Hipertensiune uşoară până la moderată

Utilizat cu precauţie la vârstnici

Sincopă bruscă, cefalee, sedare, ameţeală, tahicardie, efect anticolinergic, retenţie lichidiană

 

 

Terazosin

 

Oral: 1-20 mg zilnic

 

 

Doxazosin

 

Oral: l-8mg zilnic

 

Betareceptori

 

Propanolol

 

Oral: 10-120 mg de 2-4 ori pe zi

 

 

Hipertensiune uşoară până la moderată (în special cu dovada circulaţiei

hiperdinamice),

supliment la

tratamentul cu hidralazină

 

 

Insuficienţă cardiacă conge«tivă, astm,

diabet zaharat (cu tratament hipoglicemic), în timpul administrării

IMAO, COPD,

sindromul de sinus

bolnav, bloc cardiac de gradul II sau III

Ameţeală, depresie, bronhospasm, greaţă, vomă, diaree, constipaţie, insuficienţă cardiacă, oboseală, fenomen Raynaud, halucinaţii, hipertrigliceridemie, hipercolesterolemie, psoriazis, întreruperea bruscă poate precipita angina sau leziunea miocardică la pacienţii cu boală cardiacă

 

 

 

Metoprolol

 

 

Oral: 25-150 mg de două ori pe zi

 

 

Nadolol

 

Oral: 20-120 mg/zilnic

 

 

Atenolol

 

Oral: 25-100 mg zilnic

 

 

 

Betaxolol

 

Oral: 10-20 mg zilnic

 

 

 

 

 

 

 

 

Mai puţin bradicardie în repaus decât alte beta blocante

 

 

 

 

 

 

 

Carteolol

 

Oral: 2,5-10 mg zilnic

 

 

Pindolol

 

Oral: 5-30 mg de două ori pe zi

 

 

Acebutolol

 

Oral: 200-600 mg de două ori pe zi

Alfa/beta receptori

 

Labetalol

 

Oral: 100-600 mg de două ori pe zi, iv 2 mg/min

 

 

Similar cu beta blo cantele cu mai multe efecte posturale

 

VASODILATATOARE

Muşchiul neted vascular

 

 

Hidralazina

 

Oral: 10-75 mg de 4 ori pe zi, iv sau im: 10-50 mg la fiecare6 h (se poate dezvolta toleranţa)

 

 

Ca supliment în

tratamentul

hipertensiunii

moderate până la severă (oral),

hipertensiunii

maligne (iv sau im), boală renală cu hipertensiune

Lupus eritematos,

boală coronariană

severă

 

Cefalee, tahicardie, angina pectorală, anorexie, greaţă, vomă, diaree, sindrom lupus-like, rash, retenţie lichidiană

 

 

 

 

 

 

 

 

Minoxidil

 

Oral: 2,5-40 mg de două ori pe zi

 

Hipertensiune severă

 

Boală coronariană

severă

 

Tahicardie, agravează angina, retenţie lichidiană marcată, creşterea părului pe faţă şi pe corp, înăsprirea trăsăturilor feţei, revărsate pericardice posibile

 

 

Diazoxid

 

iv: 1-3 mg/kg până la 150 mg rapid

 

 

Hipertensiune severă sau malignă

 

 

Diabet zaharat, hiperuricemie, insuficienţă cardiacă congestivă

Hiperglicemie, hiperuricemie, retenţie de sodiu

 

 

 

 

 

Nitroprusiat

 

iv: 0,5-8 µg/kg)/min

Hipertensiune malignă

 

Senzaţie de teamă, slăbiciune, diaforeză, greaţă, vomă, spasme musculare, intoxi- caţie cu ioni cian

INHIBITORI AI ENZIMEI DE CONVERSIE A ANGIOTENSINEI

Enzima de conversie

 

Captopril

 

Oral: 12,5-75 mg de două ori pe zi

 

Hipertensiune uşoară până la severă, stenoza arterei renale

 

 

 

 

 

Insuficienţă renală(reducerea dozei), stenoză de arteră renală bilaterală, sarcină

 

 

 

 

 

Leucopenie, panci topenie, hipotensiune, tuse, angioedem, rash urticarian, febră, pierderea gustului, insuficienţă renală acută în stenoza de arteră renală bilate rală, hiperkalemie

Aceleaşi ca la captopril, dar mai puţine semne de leucopenie.dar probabil frecvenţă crescută a tusei şi angioedemului.

Toate pot fi administrate o dată pe zi, dar reacţiile adverse sunt diminuate dacă o jumătate de doză este administrată de două ori pe zi. Fosinoprilul este excretat mai mult în bilă decât ceilalţi.

 

 

Benazepril

 

Oral: 10-40 mg zilnic

 

 

 

 

Enal april

 

Oral: 2,5-40 mg zilnic

 

 

Enalaprilat

 

iv: 0,625-1, 25 mg în5 min la fiecare 6-8 h

 

Fosinopril

 

Oral: 10-40 mg

zilnic

 

Lisinopril

Oral: 5-40 mg zilnic

 

Quinapril

Oral: 10-80 mg zilnic

 

Ramipril

Oral: 2,5-20 mg zilnic

ANTAGONISTII RECEPTORILOR ANGIOTENSINEI

 

Losartan

Oral 25-50 mg o dată sau de două ori zilnic

Hipertensiune uşoară spre Severă. Stenoză                           de arteră renală

Sarcină, stenoză            renală.bilaterală            

Hipotensiune, insuficienţă renală acută, stenoza arterei renale

 

ANTAGONISTII CANALELOR DE CALCIU

Muşchiul neted vascular

 

Nifedipina

 

Oral: 10-30 mg de 4      ori pe zi sau forme        XL30-90 mg/zi

Hipertensiune usoară-moderată

Insuficienţă cardiacă, bloc cardiac de              gradul II sau III

Tahicardie, eritem facial, tulburări            gastrointestinale, hiperkalemie, edem, cefalee

 

 

Amlodipina

Oral: 2,5-10 mg/zi

 

Felodipina XL

Oral: 5-10 mg/zi

 

Isradipina

Oral: 2,5-10 mg/zi

 

Nicardipina

 

Oral: 20-40 mg de 3 ori pe zi

 

Benzotiazepine: Diltiazem

 

Oral: 30-90 mg de 4  ori pe zi sau ca forme CD 180-300 mg/zi  

Hipertensiune usoară-moderată

 

Insuficienţă cardiacă, bloc cardiac de gradul II sau III 

La fel ca nifedipina, exceptând tahicar­dia sau edemul, dar pot produce bloc cardiac, constipaţie şi disfuncţie hepatică

 

 

 

Fenilalchil amine: Verapamil

 

Oral: 30-120 mg de 4 ori pe zi sau ca forme SR 120-480 mg/zi

Hipertensiune usoară-moderată

 

 

Insuficienţă cardiacă,

bloc cardiac de gradul II sau III

 

 

Agenţi terapeutici utilizaţi în tratamentul hipertensiunii maligne -Tabel 246-5

 

 

Evoluţia acţiunii în timp

 

Medicament

Cale de administrare

Doza de atac

Debut

Maxim

Durată

Preparate orale disponibile

 

CU ACŢIUNE IMEDIATĂ

Nitroprusiat

 

iv. continuu

 

0,25 ng/kg/min.

 

<lmin

 

1-2 min

 

2-5 min

 

Nu

 

Trimetafan

 

iv. continuu

 

0,5 mg/min

 

<lmin

 

1-2 min

 

2-5 min

 

Nu

 

Nitroglicerină

 

iv. continuu

 

5 ng/min

 

1-5 min

 

2-6 min

 

3-10 min

 

Nu

 

Diazoxid

 

iv. bolus

 

50 mg la 5-10 min până la 600 mg

 

1-5 min

 

2-4 min

 

4-12 h

 

Nu

 

CU ACŢIUNE ÎNTÂRZIATĂ

Enalaprilat

 

iv.

 

1,25 mg la 6h

 

10-15 min

 

3-4 h

 

6-24 h

 

Da

 

Hidralazină

 

iv., im.

 

5-10 mg la 20 min x 3

10-20 min

 

20-40 min

 

4-12 h

 

Da

 

Labetalol

 

iv.

 

20-80 mg la 10 min până la 300 mg

5 min

20-30 min

3-6 h

Da

Nifedipina

sublingual

10-20 mg

5-15 min

30-60 min

3-6 h

Da

ABORDAREA TRATAMENTULUI FARMACOLOGIC  Obiectivul tratamentului farmacologic este de a utiliza agenţii tocmai descrişi, singuri sau în combinaţie, pentru a scădea tensiunea arterială la nivelurile normale, cu reacţii adverse minime. Ideal este să alegem o schemă terapeutică care să corecteze, în mod specific, defectul de bază care determină presiunea sanguină crescută, de exemplu spironolactona la pacienţii cu hiperaldosteronism primar. Pe măsură ce cunoştinţele noastre despre mecanismele fundamentale ale hipertensiunii la fiecare pacient vor spori, scheme terapeutice mai specifice vor deveni disponibile. Astfel de programe vor determina probabil normalizarea presiunii sanguine cu mai puţine reacţii adverse, în absenţa acestei informaţii este utilizată o abordare empirică, care ia în considerare eficacitatea, siguranţa, impactul asupra calităţii vieţii, aderenţa la tratament, uşurinţa administrării şi costul. Atunci când sunt utilizate în combinaţie, medicamentele sunt alese pentru locurile lor diferite de acţiune. Cu toate acestea, exceptând acei pacienţi cu hipertensiune severă (presiunea sanguină diastolică medie >130 mmHg), la care este necesar tratamentul intensiv cu mai mulţi agenţi administraţi simultan, cei mai mulţi pacienţi vor fi trataţi iniţial cu un singur medicament.

Intrucât sunt disponibile multe antihipertensive eficiente, au fost dezvoltate un număr de scheme terapeutice utile, schema ideală fiind încă neclară. Prima modalitate obişnuită de abordare este tratamentul iniţial cu un diuretic sau beta blocant, în special pentru că ei sunt singurii agenţi care s-au dovedit a scădea mortalitatea. Totuşi, aceasta nu înseamnă că alte hipertensive eficiente nu vor avea acelaşi efect benefic, dacă sunt utilizate în studii similare. Astfel, IEC şi antagoniştii canalelor de calciu sunt de asemenea eficienţi ca primă linie terapeutică, înlocuind modalitatea veche de terapie în trepte. Astfel, medicul este solicitat să aleagă pentru tratamentul iniţial una din cele patru clase de agenţi, deşi există puţine dovezi că una este mai eficientă decât alta. Unii au sugerat că, datorită efectelor lor adverse reduse, se poate utiliza iniţial un IEC sau un blocant al canalelor de calciu, preferinţa înclinând uşor spre IEC, datorită duratei lor de acţiune mai lungă, potenţial mai puţine reacţii adverse şi rată a complianţei crescută. Autorul este de acord cu această sugestie. Antagoniştii receptorilor angiotensinei pot fi incluşi, de asemenea, cu precauţie în ceea ce priveşte eficacitatea pe termen lung şi efectele secundare care nu sunt cunoscute. Motivaţia alegerii unui medicament înaintea altuia este empirică.

In ceea ce priveşte decizia utilizării unui anumit medicament, schema prezentată în figura 246-1 ţine cont de datele disponibile în prezent referitoare la eficacitate, reacţii adverse, complianţă la tratament, impactul asupra calităţii vieţii si impactul economic (incluzând costul, utilizarea resurselor de îngrijire a sănătăţii, calitatea şi cantitatea muncii). Această abordare este aplicabilă tuturor pacienţilor la care nu există o indicaţie pentru o formă specifică de tratament. Datorită costului lui redus, tratamentul cu tiazide în doze mici, de exemplu 25 mg hidroclorotiazidă (sau echivalentul ei) pe zi, a fost adesea de primă alegere. Cu toate acestea, legat de utilizarea larg răspândită a tiazidelor, au apărut trei probleme: rata de complianţă la tratament relativ mică (aproximativ 80%), reflectând probabil un efect advers asupra calităţii vieţii pacientului, efectele adverse metabolice (hipokalemia, hipomagnezemia, hiperglicemia şi hipercolesterolemia) şi, potenţial, o frecvenţă crescută a aritmiilor cardiace incluzând moartea subită, probabil secundare tulburărilor electrolitice. Aceste probleme, împreună cu o creştere de 8-10 ori a costului asociată cu necesitatea frecventă a suplimentării cu potasiu sau a unui diuretic care economiseşte potasiul, i-au determinat pe unii să sugereze că tiazidele ar trebui să joace un rol mai restrâns în tratamentul antihipertensiv iniţial, fiind limitate la acei indivizi care prezintă hipervolemie. Astfel, IEC, beta-blocantele şi unii antagonisti ai canalelor de calciu sunt probabil prima linie terapeutică preferată pentru hiperten­siune, beta blocantele fiind în special utile la pacienţii cu un status hemodinamic hiperactiv, de exemplu, hipertensiunea cu o frecvenţă cardiacă crescută.

In orice caz, agentul ar trebui început la o doză mică, de exemplu 25 mg atenolol, 25 mg captopril, 5 mg enalapril sau 120 mg diltiazem (sau echivalentele lor) în prize divizate, în măsura în care este necesar (tabelul 246-4). Dacă presiunea arterială este scăzută sub 140/90 cu oricare dintre aceşti agenţi, nu este indicat nici un tratament suplimentar (vezi figura 246-1). Dacă această scădere nu apare după 1-3 luni, pasul următor constă în dublarea dozei agentului iniţial. Dacă nici aceasta nu controlează tensiunea arterială, atunci se vor adăuga 25 mg hidroclorotiazidă (sau echivalentul ei) pe zi. Tiazidele potenţează acţiunea IEC si probabil a beta blocantelor şi sunt cel puţin complementare efectului antihipertensiv al antagoniştilor canalelor de calciu. Combinaţia între diuretice şi IEC este în mod special atractivă, deoarece efectele adverse metabo­lice ale tiazidei vor fi ameliorate parţial de către IEC. Aceasta nu se întâmplă în cazul beta blocantelor sau antagonistilor de calciu. Intr-adevăr, beta blocantele şi tiazidele îşi pot potenţa, de fapt, unul altuia efectele adverse, în măsura în care sunt implicate efectele metabolice (hipercolesterolemia) şi alterările electrolitice (hipokalemia).

Dacă tratamentul cu două medicamente nu realizează controlul presiunii arteriale, agentul iniţial va fi crescut până la doza completă, de exemplu 100 mg captopril sau atenolol, 20 mg enalapril sau 360 mg diltiazem. Deşi pot fi utilizate doze mai mari decât acestea, este mai curând de preferat să trecem la un alt medicament decât să creştem suplimentar doza. Uneori, creşterea tiazidei până la echivalentul a 50 mg/ zi hidroclorotiazidă poate realiza controlul hipertensiunii; cu toate acestea, dozele de tiazidă mai mari decât aceasta sunt rareori justificate deoarece ele produc aproape invariabil efecte adverse semnificative. Dacă presiunea arterială nu este încă controlată, atunci este indicată cercetarea detaliată pentru a depista o cauză secundară de hipertensiune, aşa cum s-a prezentat anterior. Dacă nici una nu este descoperită, atunci o evaluare a regimului alimentar va dezvălui adesea un aport mare de sodiu. Prin reducerea aportului de sare la 5 g/zi sau mai puţin, presiunea sanguină este adesea controlată. Dacă presiunea sanguină nu este totuşi controlată, atunci agentul iniţial va fi înlocuit, menţinând tiazida. Un IEC va fi utilizat cu precauţie, dacă el nu a fost agentul iniţial, întrucât adminis­trarea unui asemenea agent unui pacient care primeşte deja un diuretic poate determina hipotensiune accentuată. Dacă nici una din aceste modificări nu determină un control mai bun al presiunii arteriale, atunci pot fi eficiente combinaţia unui antagonist al canalelor de calciu cu un IEC sau tripla terapie, de obicei cu un diuretic, un IEC si hidralazină.

Dacă presiunea sanguină este controlată, atunci se va scădea treptat doza si/sau se vor retrage unii dintre agenţi, pentru a determina schema terapeutică minimă care va menţine presiunea sanguină la 140/90 mmHg sau mai puţin.

Mai puţin de 5% dintre pacienţi vor fi încă hipertensivi în acest punct. In cazul lor, se vor lua în discuţie motivele eşecului terapeutic, aşa cum sunt prezentate în Tabelul 246-6. Dacă nici unul dintre acestea nu poate fi identificat, atunci va fi adăugat unul din ceilalţi agenţi, cum ar fi un vasodilatator prezentat în Tabelul 246-4 (de exemplu, hidralazină) sau un agent antiadrenergic (de exemplu, prazosin sau clonidină). Dacă presiunea sanguină este controlată, medicamentele precedente sunt retrase succesiv, pentru a determina schema terapeutică minimă care menţine o presiune sanguină normală.

Deşi recomandările descrise mai sus sunt satisfăcătoare pentru o mare majoritate a pacienţilor, este important să utilizăm o abordare flexibilă, deoarece fiecare individ poate răspunde diferit la fiecare medicament sau combinaţie de medicamente. Pentru acei pacienţi care necesită mai multe medicamente, odată ce combinaţia adecvată a fost descoperită, utilizarea unei singure formule de tratament pe baza combinaţiei adecvate de medicamente poate simplifica regimul şi astfel creşte complianţa la tratament. Ar trebui făcute toate eforturile pentru a reduce numărul momentelor în care pacientul trebuie să-si întrerupă programul pentru a lua medicaţia. Tratamentul farmacologic al hipertensiunii esenţiale se face de obicei pe toată durata vieţii şi întrucât cei mai mulţi pacienţi sunt asimptomatici, aderenţa la un regim complex poate fi o problemă serioasă, în special dacă regimul terapeutic are un impact negativ asupra calităţii vieţii pacientului, în final, rămâne incert ce nivel al presiunii arteriale va fi acceptat ca reprezentând un control adecvat. Este sigur că reducerea presiunii sanguine diastolice sub 90 mmHg este adecvată şi benefică pentru reducerea morbidităţii şi/sau mortalităţii. Cu toate acestea, rămâne controversată justificarea unei scăderi sub 85 mmHg, în special la pacienţii vârstnici.

Cinci grupe de pacienţi cu hipertensiune necesită o discuţie specială datorită afecţiunilor asociate. Aceste grupe sunt considerate în următoarele secţiuni.

Tabelul 246-6

Motivele unui răspuns terapeutic slab la pacienţii cu hipertensiune

Complianţa inadecvată a pacientului la tratament

Expansiunea volumului

Creştere excesivă în greutate

Doze inadecvate

Efecte medicamentoase antagoniste

Remedii reci

Simpatomimetice

Contraceptive orale (estrogeni)

Steroizi suprarenalieni

Forme secundare de hipertensiune

BOALA RENALĂ Scăderea presiunii arteriale la pacienţii hipertensivi cu funcţie renală alterată este adesea însoţită iniţial de o creştere a creatininei serice. Această modificare nu reprezintă alterare structurală renală suplimentară şi nu va împiedica continuarea tratamentului, întrucât realizarea controlului presiunii sanguine poate eventual reduce valoarea către normal. Cu toate acestea, dacă creatinina serică creşte la pacienţii trataţi cu un inhibitor al enzimei de conversie, trebuie să fim atenţi, deoarece aceşti pacienţi pot prezenta boală a arterei renale bilaterală. Funcţia lor renală va continua să se deterioreze atâta timp cât este administrat inhibitorul enzimei de conversie. Astfel, inhibitorii enzimei de conversie vor fi utilizaţi cu precauţie la pacienţii cu funcţie renală alterată, şi funcţia renală va fi evaluată frecvent (la fiecare 4-5 zile) în primele 3 săptămâni. Deşi inhibitorii enzimei de conversie sunt contraindicaţi la pacienţii cu stenoză de arteră renală bilaterală, ei reprezintă medicamentele de elecţie la pacienţii cu stenoză de arteră renală unilaterală şi un rinichi controlateral funcţionând normal şi posibil şi la pacienţii cu insuficienţă renală cronică, cu sau fără diabet zaharat.

BOALĂ CORONARIANĂ La aceşti pacienţi, care de asemenea pot fi în tratament cu glicozizi digitalici, tiazidele vor fi utilizate judicios şi se va urmări o scădere a nivelurilor serice de potasiu, iar dacă potasiul va fi descoperit crescut, va fi corectat rapid. La aceşti pacienţi, beta blocantele vor fi reduse cu atenţie, dacă nu eliminate, în final, la aceşti pacienţi pot fi utili antagoniştii canalelor de calciu şi inhibitorii enzimei de conversie, deoarece ei reduc un număr de reacţii potenţial adverse, care însoţesc alţi agenţi terapeutici, în special vasodilatatoarele nespecifice.

DIABETUL ZAHARAT Pacientul diabetic cu hiperten­siune este o problemă specială în ceea ce priveşte tratamentul deoarece mulţi agenţi utilizaţi pentru a scădea presiunea sanguină pot afecta în sens nefavorabil metabolismul glucozei. Inhibitorii enzimei de conversie pot fi utili în special la aceşti indivizi. In cazul lor nu se cunosc efectele adverse asupra metabolismului glucidic sau lipidic şi ei pot reduce la minimum dezvoltarea nefropatiei diabetice prin scăderea rezistenţei vasculare renale şi a presiunii de perfuzie renală - factorul principal care stă la baza alterării renale la aceşti pacienţi.

SARCINA Pacienta care este gravidă şi hipertensivă sau care dezvoltă hipertensiune în timpul sarcinii (hipertensiune indusă de sarcină, preeclampsie, eclampsie) este în special dificil de tratat. Deoarece nu este sigur că există autoreglarea fluxului sanguin uterin, scăderea presiunii sanguine la gravida hipertensivă poate determina diminuarea perfuziei placentare şi fetale. Astfel, este de obicei indicată o abordare conservatoare a scăderii presiunii sanguine, în trimestrele al doilea şi al treilea agenţii antihipertensivi adesea nu sunt indicaţi, dacă presiunea diastolică nu depăşeşte 95 mmHg. In general, restricţia severă de sare si/sau diureticele nu sunt utilizate deoarece ele măresc suferinţa fetală. Beta blocantele trebuie să fie utilizate cu precauţie din motive similare. Metildopa si hidralazină şi, în mai mică măsură, antagoniştii canalelor de calciu sunt cele mai frecvente antihipertensive utilizate, deoarece ele nu prezintă nici un efect advers cunoscut asupra fătului. Se cunoaşte puţin despre utilizarea fără riscuri a altor antihiper­tensive în sarcină, exceptând faptul că nitroprusiatul si inhibitorii enzimei de conversie pot produce reacţii adverse asupra fătului şi sunt contraindicate.

PACIENŢII VÂRSTNICI Pacienţii hipertensivi care au peste 65 ani, în special cei peste 75 ani, pun probleme importante medicului. Câteva studii recente au demonstrat că la pacienţii în vârstă, sănătoşi, bărbaţi sau femei, există o scădere substanţială a numărul ui accidentelor vasculare cerebrale şi a deceselor legate de accidentele vasculare cerebrale la cei trataţi cu doze relativ moderate de agenţi antihipertensivi. Aceasta se confirmă dacă pacientul prezintă hipertensiune sistolică şi diastolică sau hipertensiune sistolică izolată. Ceea ce nu este clar din aceste studii este cât de mult pot fi extrapolate aceste rezultate, întrucât ele au fost realizate la pacienţi în vârstă sănătoşi, în timp ce mulţi asemenea pacienţi prezintă alte boli. Astfel, la pacientul hipertensiv în vârstă individualizarea tratamentului pare încă justificată.

In Statele Unite probabil mai puţin de o treime din pacienţii hipertensivi sunt trataţi eficient. Numai un mic număr din aceste eşecuri sunt legate de neresponsivitatea la medicamente. Majo­ritatea sunt legate de (1) eşecul descoperirii hipertensiunii, (2) neinstituirea unui tratament eficient subiectului hipertensiv asimptomatic şi (3) neaderenţa la tratament a subiectului hipertensiv asimptomatic. Pentru a îmbunătăţi această defici­enţă, pacienţii trebuie educaţi să continue tratamentul o dată ce un regim eficient a fost identificat. Reacţiile adverse şi inconvenientele tratamentului trebuie reduse la minimum sau contracarate, pentru a obţine cooperarea permanentă a pacientului.

HIPERTENSIUNEA MALIGNĂ

Pe lângă creşterea importantă a presiunii sanguine asociată cu edem papilar şi hemoragii şi exsudate retiniene, tabloul complet al hipertensiunii maligne poate include manifestări de encefalopatie hipertensivă, cum ar fi cefalee severă, vărsături, tulburări vizuale (incluzând cecitate tranzitorie), paralizii tranzitorii, convulsii, stupor şi comă. Acestea au fost atribuite spasmului vaselor cerebrale şi edemului cerebral. La unii pacienţi care au decedat, în vasele cerebrale au fost descoperiţi trombi mici multipli. Decompensarea cardiacă şi alterarea rapidă a funcţiei renale sunt alte aspecte critice ale hipertensiunii maligne. Oliguria poate fi de fapt modalitatea de prezentare. Leziunea vasculară caracteristică hipertensiunii maligne este necroza fibrinoidă a pereţilor arterelor mici şi arteriolelor, iar evoluţia ei poate fi oprită de către tratamentul antihipertensiv eficient.

Patogeneza hipertensiunii maligne este necunoscută. Totuşi, cel puţin două procese independente, dilatarea arterelor cerebrale şi necroza fibrinoidă arteriolară generalizată, contribuie la semnele şi simptomele asociate. Arterele cerebrale se dilată deoarece autoreglarea normală a fluxului sanguin cerebral se decompensează secundar presiunii arteriale mult crescute. Ca urmare, fluxul sanguin cerebral este excesiv, producând encefalopatie asociată cu hipertensiune malignă. De asemenea, mulţi pacienţi prezintă semne ale unei anemii hemolitice microangiopatice; acest fenomen secundar ar putea contribui la alterarea funcţiei renale. Astfel, cei mai mulţi pacienţi prezintă niveluri crescute ale activităţii reninei plasmatice periferice si producţie crescută de aldosteron, acestea putând fi implicate în producerea leziunii vasculare.

Probabil mai puţin de l % din pacienţii hipertensivi dezvoltă faza malignă, care apare atât în cursul evoluţiei hipertensiunii esenţiale, cât şi a celei secundare. Rareori ea este prima manifestare recunoscută a problemelor induse de presiunea sanguină si este neobişnuit să apară la pacienţii aflaţi sub tratament. Vârsta medie în momentul diagnosticului este de 40 ani şi bărbaţii sunt mai adesea afectaţi decât femeile. Inainte să existe un tratament eficient, speranţa de viaţă după diagnos­ticul de hipertensiune malignă era mai mică de 2 ani, cele mai multe decese fiind datorate insuficienţei renale, hemoragiei cerebrale sau insuficienţei cardiace congestive. Odată cu apariţia tratamentului antihipertensiv eficient cel puţin jumătate dintre pacienţi supravieţuiesc mai mult de 5 ani.

TRATAMENT

Hipertensiunea malignă este o urgenţă medicală care necesită tratament imediat. Cu toate acestea, ea trebuie să fie diferenţiată de hipertensiunea severă, întrucât tratamentul foarte agresiv al hipertensiunii maligne ar putea determina o reducere potenţial riscantă a perfuziei miocardice şi cerebrale. Obiec­tivele iniţiale ale tratamentului vor fi (1) corectarea compli­caţiilor medicale şi (2) reducerea presiunii diastolice cu o treime, dar nu sub 95 mmHg. Medicamentele disponibile pentru tratamentul hipertensiunii maligne pot fi împărţite în două grupe în funcţie de momentul apariţiei acţiunii (vezi Tabelul 246-5). Cele din primul grup acţionează în câteva minute, dar nu sunt satisfăcătoare pentru tratamentul de lungă durată. Dacă pacientul prezintă convulsii sau dacă presiunea arterială trebuie scăzută rapid, atunci va fi utilizat un medicament din grupa cu acţiune imediată.

Primii trei agenţi din acest grup necesită perfuzie continuă şi monitorizare atentă. Nitroprusiatul este administrat în perfuzie intravenoasă continuă, doza fiind de 0,25-8,0 µg/ kg/min. El este probabil agentul de electie în această afecţiune întrucât dilată atât arteriolele, cât si venele. El prezintă faţă de blocantele ganglionare avantajul de a nu fi asociat cu dezvoltarea tahifilaxiei şi poate fi utilizat timp de zile cu puţine efecte adverse. Dozajul poate fi controlat cu o perfuzie cu pompă. Nitroglicerina afectează venele mai mult decât arteriolele şi este administrată în perfuzie continuă, la un ritm de 5-100 µg/min. Ea este în special utilă în tratamentul hipertensiunii după chirurgia de bypass coronarian infarct miocardic, insuficienţă ventriculară stângă sau angină pectorală instabilă. Diazoxidul este cel mai uşor de administrat pentru că nu este necesară tatonarea dozelor la fiecare individ. Totuşi, el este probabil mai puţin eficient decât ceilalţi agenţi. El afectează în principal tonusul arteriolar, dar nu si pe cel venos. O doză de 50-150 mg este administrată rapid intravenos şi efectul antihipertensiv este observat în 1-5 min. Aceeaşi doză poate fi repetată la 5-10 min, dacă este necesar, sau când presiunea începe să crească, de obicei după câteva ore. Doza totală nu va depăşi 600 mg/zi. La un pacient oarecare presiunea poate scădea sub nivelurile normale după administrarea diazoxidului. Nu va fi utilizat la pacienţii la care se suspectează disecţie de aortă sau infarct de miocard. Deoarece el poate creşte forţa contracţiei miocardice, adesea se administrează concomitent un beta blocant. Enalaprilatul, o formă cu administrare iv. a IEC enalapril, s-a dovedit de asemenea eficient în mod special la indivizii cu insuficienţă cardiacă stângă. In final, labetalolul intravenos poate fi util în special la pacienţii cu un infarct miocardic sau angină, deoarece previne o creştere a frecvenţei cardiace. Cu toate acestea, el poate fi ineficient la pacienţii trataţi anterior cu beta blocante şi este contraindicat la pacienţii cu insuficienţă cardiacă, astm, bradicardie sau bloc cardiac. De asemenea, el poate servi ca o alternativă de tratament la pacientele cu eclampsie care nu răspund la hidralazină. Trimetafanul, un blocant ganglionar, este administrat la un ritm de 0,5-5 mg/min. Este rareori utilizat în mod curent. De asemenea, el dilată arteriolele şi venele. Pacientul va sta culcat şi presiunea va fi monitorizată cu atenţie, preferabil într-o unitate de terapie intensivă. Monitorizarea poate fi mai complexă decât în cazul nitroprusiatului, dar trimetafanul poate fi un tratament mai bun în disecţia acută de aortă.

Pacienţii cărora li se administrează oricare dintre aceşti agenţi vor primi de asemenea alte medicamente eficiente pentru controlul pe termen lung. Cele din al doilea grup din Tabelul 246-5 necesită 30 min sau mai mult pentru a obţine efectul complet, dar prezintă avantajul de a fi satisfă­cătoare pentru administrarea orală ulterioară şi pentru controlul pe termen lung al hipertensiunii pacientului. Dacă o asemenea întârziere în atingerea efectului complet este acceptabilă, hidralazină intravenos este eficientă la mulţi pacienţi în 10 min; un protocol eficient implică administrarea unor doze a câte 10 mg intravenos la fiecare 10-15 min până când este obţinut efectul dorit sau până când este administrată o doza totală de 50 mg. Doza totală necesară pentru a obţine răspunsul poate fi repetată intramuscular sau intravenos la fiecare 6 h. Hidralazină va fi utilizată cu precauţie la pacienţii cu boală care prezintă ischemie miocardică sau disecţie de aortă. Ea este eficientă în preeclampsie. S-a constatat că nifedipina sublingual este utilă în unele cazuri, deşi ea poate produce tahicardie. Furosemidul este un supliment important la tratamentul tocmai discutat. Administrat fie oral, fie intravenos, el serveşte la menţinerea natriurezei în condiţiile unei presiuni arteriale în scădere şi astfel va grăbi remiterea encefalopatiei şi a insuficienţei cardiace congestive şi va menţine de asemenea sensibilitatea faţă de medicamentul antihipertensiv iniţial. Digitala  poate fi de asemenea indicată dacă există semne de decompensare cardiacă.

La pacienţii cu hipertensiune malignă la care este suspectată existenţa feocromocitomului, va fi colectată urina pentru dozarea produşilor de metabolism ai catecolaminelor şi vor fi evitate medicamente care ar putea elibera suplimentar catecolamine, cum ar fi metildopa, rezerpina si guanetidina. Medicamentul cu administrare parenterală de elecţie la aceşti pacienţi este fentolamina, administrată cu grijă pentru a evita o reducere precipitată a presiunii arteriale.

Există speranţe chiar pentru pacienţii care nu răspund suficient la oricare din formele de tratament şi care prezintă alterare progresivă a funcţiei renale. La unii, o perioadă de dializă peritoneală sau hemodializă, pentru a scădea lichidul extracelular, a determinat un control mai bun al presiunii sanguine şi eventual îmbunătăţirea funcţiei renale. La alţi pacienţi cu hipertensiune refractară şi insuficienţă renală care nu răspund la depleţia de volum sau tratament hipotensiv incluzând minoxidilul, în special cei cu creştere importantă a activităţii reninei plasmatice, nefrectomia bilaterală a determinat ameliorarea hipertensiunii; ulterior, aceşti pacienţi au fost menţinuţi pe dializă cronică sau au primit homogrefe renale. Cu toate acestea, nefrectomia bilaterală va fi evitată acolo unde este posibil deoarece (1) pierderea eritropoietinei renale va contribui la anemia asociată, (2) metabolismul vitaminei D poate fi alterat şi (3) va fi pierdută toată funcţia renală reziduală.

 

INAPOI