DEFINIŢIE ŞI ETIOLOGIE Hipoventilaţia alveolară apare atunci când Pco₂ arterială (Paco₂) creşte peste limita normală de 37-43 mmHg, dar, în sindroamele clinice cu importantă hipoventilaţie, Paco₂ este cuprinsă între 50 si 80 mmHg. Hipoventilaţia poate fi acută sau cronică. Bolile acute, care sunt urgenţe ameninţătoare de viaţă, sunt discutate în capitolul 265; în acest capitol sunt prezentate sindroamele de hipoventilaţie cronice.

Hipoventilaţia cronică poate fi rezultatul unor numeroase entităţi nosologice (tabelul 263-1), dar în toate cazurile, mecanismul de bază constă într-un defect fie la nivelul sistemului de control metabolic respirator, fie la nivelul sistemului neuromuscular respirator sau al aparatului ventilator. Deşi plămânii sunt normali, afecţiunile care asociază un travaliu respirator inadecvat, defecte ale sistemului neuromuscular, respirator, afecţiuni ale peretelui toracic, ca în obezitate şi obstrucţia căilor respiratorii superioare, produc o creştere a Paco₂, în ciuda plămânilor normali, prin reducerea debitului ventilator şi deci a ventilaţiei alveolare, în schimb, majoritatea afecţiunilor peretelui toracic şi ale căilor respiratorii inferioare, precum şi ale plămânilor pot produce o creştere a Paco₂, în ciuda unui debit ventilator normal sau chiar crescut, din cauza alterării concordanţei ventilatie-perfuzie, care duce la o hipoventilaţie alveolară netă.

CARACTERISTICI FIZIOLOGICE ŞI CLINICE Indiferent de cauză, elementul patognomonic al tuturor sindroamelor de hipoventilaţie alveolare constă în creşterea P_Co₂ alveolar (PAco₂)şi deci a Paco₂, (figura 263-1). Acidoza respiratorie care rezultă duce în cele din urmă la ta creştere compensatorie a bicarbonatului (HCO₃-) plasmatic, şi la o scădere a concentraţiei CI-. Creşterea PA_Co₂ duce obligatoriu la o scădere a PAo₂, ceea ce duce la hipoxemie. Când\este severă, hipoxemia se manifestă clinic prin cianoză si poate stimula eritropoieza, inducând policitemie secundară. Combi< naţia între hipoxemia cronică si hipercapnie poate induce^x vasoconstricţie pulmonară, care eventual duce la hipertensiune pulmonară, hipertrofie ventriculară dreaptă şi insuficienţă cardiacă congestivă. Alterarea gazelor din sângele arterial se amplifică în timpul somnului, din cauza reducerii suplimentare a stimulilor respiratori centrali. Ca urmare, hipercapnia nocturnă duce la vasodilataţie cerebrală, cu cefalee matinală; calitatea somnului este sever afectată, ducând la oboseală matinală, somnolenţă diurnă, confuzie mentală şi scăderea capacităţii intelectuale. Celelalte caracteristici asociate sindroamelor de hipoventilaţie sunt legate de cauze specifice existente . Prin contrast cu pacienţii cu afectarea sistemului respirator sau a sistemului neuromuscular, pacienţii cu afecţiuni ale peretelui toracic, ale plămânilor sau ale căilor respiratorii prezintă alterarea rezistenţelor şi a complianţei căilor respiratorii şi o diferenţă mare (A-a)P₀₂. Din cauza alterării mecanicii respiraţiei, testele spirometrice de rutină sunt modificate, la fel ca si răspunsul ventilator la stimulii chimici. Totuşi, deoarece sistemul neuromuscular este intact, testele care sunt independente de rezistenţă şi complianţă sunt normale, inclusiv testele destinate evaluării forţei musculaturii respiratorii şi controlului respiraţiei care nu implică fluxul aerian.

TRATAMENT Tratamentul hipoventilaţiei cronice trebuie individualizat în funcţie de particularităţile bolii, de circumstanţe, de necesităţi şi trebuie să vizeze măsuri directe aplicate bolii de bază. Alcaloza metabolică coexistentă trebuie corectată, precum şi creşterea HCO₃", excesivă pentru gradul hipercapniei cronice. Administrarea suplimentară de oxigen conduce la ameliorarea hipoxemiei, a policitemiei şi a hipertensiunii pulmonare, dar poate agrava retenţia de CO₂ şi simptomele neurologice asociate. Din acest motiv, administrarea de O₂ se face cu prudenţă, iar rezultatele se monitorizează cu atenţie. Agenţii farmacologici care stimulează respiraţia (în mod particular progesteronul) prezintă un beneficiu la unii pacienţi, dar de multe ori nu dau rezultate satisfăcătoare.

Majoritatea pacienţilor cu hipoventilaţie cronică legată de scăderea fluxului respirator sau de afecţiuni neuromusculare au nevoie în cele din urmă de asistarea mecanică a ventilaţiei, ca măsură eficientă de tratament. Atunci când hipoventilaţia este severă, tratamentul poate fi necesar 24h, dar la majoritatea pacienţilor este suficientă asistarea mecanică a ventilaţiei numai pe perioada somnului, care duce la o îmbunătăţire clinică spectaculoasă şi la scăderea Paco₂ pe durata zilei. La pacienţii la care fluxul respirator este diminuat, dar neuronii motorii respiratori inferiori, nervii frenici şi muşchii respiratori sunt intacţi, stimularea diafragmului cu un electrod frenic implantat poate fi foarte eficientă. Totuşi, la pacienţii cu afectare a muşchilor şi a nervilor respiratori, stimularea electrofrenică este contraindicată. Aceşti pacienţi pot beneficia fie de ventilaţie cu presiune intermitent negativă, fie de ventilaţie cu presiune intermitent pozitivă, pe traheostomă sau pe mască nazală. Pentru pacienţii care necesită ventilaţie numai pe durata somnului, metoda de preferinţă este ventilaţia cu presiune pozitivă pe mască nazală, deoarece evită traheostomia şi împiedică obstrucţia căilor respiratorii superioare, care poate să apară la ventilaţia cu presiune negativă.

Hipoventilaţia din afecţiunile restrictive ale peretelui toracic (vezi tabelul 263-1) poate fi eficient controlată prin ventilaţie nocturnă cu presiune intermitent pozitivă pe mască nazală sau traheostomă. Ventilaţia asistată nocturnă a mai fost aplicată si pacienţilor cu boală obstructivă cronică, cu hipercapnie, cu intenţia de a evita posibila oboseală cronică a musculaturii respiratorii, dar eficacitatea metodei este variabilă şi adesea descurajantă.

HIPOVENTILAŢIA ALVEOLARĂ PRIMARĂ Hipoventilaţia alveolară primară (HAP) este o boală de cauză necunoscută, caracterizată prin hipercapnie cronică şi hipoxemie, în absenţa unei afectări evidente neuromusculare sau ventilatorii mecanice. Defectul primar se pare că este la nivelul mecanismelor metabolice de control al respiraţiei, dar există destul de puţine studii neuropatologice la aceşti pacienţi. HAP izolată este relativ rară si deşi apare la aproape toate grupele de vârstă, majoritatea cazurilor sunt la bărbaţii din grupa de vârstă de la 20 la 50 de ani. Boala are o evoluţie insidioasă şi devine de cele mai multe ori manifestă odată cu instalarea depresiei respiratorii severe, după administrarea dozelor standard de sedative sau anestezice. Pe măsură ce gradul hipoventilatiei creşte, pacienţii încep să acuze letargie, oboseală, somnolenţă diurnă, cefalee matinală, tulburări ale somnului, cefalee matinală, eventual cianoză, policitemie, hipertensiune pulmonară şi insuficienţă cardiacă congestivă se pot manifesta (figura 263-1). în ciuda alterării severe a gazelor din sângele arterial, dispneea nu apare frecvent, probabil din cauza alterării impulsurilor chemoreceptoare şi de ventilaţie. Netratată, HAP are o evoluţie progresivă de luni sau ani şi în cele din urmă este fatală.

Cheia diagnosticului în HAP este acidoza respiratorie cronică, în absenţa oboselii muşchilor respiratori sau a afectării mecanicii ventilaţiei (figura 263-2). Deoarece pacienţii pot hiperventila voluntar şi reduce Paco₂ la un nivel normal sau chiar hipocapnic, hipercapnia nu poate fi pusă în evidenţă la o singură determinare din sângele arterial, dar prezenţa nivelului crescut de HCO", în plasmă atrage atenţia asupra afecţiunii cronice de bază. In ciuda unei mecanici ventilatorii şi a forţei muşchilor respiratori normale, răspunsul ventilator la stimulii chimici este redus sau absent (vezi figura 263-2), iar apneea voluntară poate fi prelungită, fără senzaţie de dispnee.

Pacienţii cu HAP au o respiraţie ritmică în stare de veghe, deşi nivelul ventilaţiei este sub normal. Totuşi, în timpul somnului, când respiraţia este dependentă de sistemul metabolic de control, se înregistrează o deteriorare mai marcată a ventilaţiei, cu episoade frecvente de hipopnee sau apnee centrală, care au fost denumite blestemul Ondinei.

HAP trebuie deosebită de celelalte sindroame de hipoventilaţie centrală, secundare unor boli neurologice ale trunchiului cerebral sau ale chemoreceptorilor (vezi tabelul 263-1). Această distincţie necesită un examen neurologic amănunţit, pentru demonstrarea afectării autonome sau a trunchiului cerebral. De obicei, se interpretează greşit drept HAPafecţiunile neuromusculare respiratorii neclasabile, mai ales dâeăjproduc pareza diafragmei. Totuşi, suspectarea afecţiunilor dexmai sus se face pe criterii clinice (vezi mai jos) şi se poate confirma pe motivul reducerii hiperventilaţiei voluntare, ca si aTt^

Anumiţi pacienţi cu HAP răspund favorabil la medicaţia care stimulează respiraţia si la suplimentarea aportului de oxigen. Totuşi, majoritatea necesită în final asistarea mecanică a ventilaţiei. Beneficii excelente pe termen lung se obţin prin stimularea electrofrenică a diafragmului sau prin ventilaţia mecanică cu presiune negativă sau pozitivă. Administrarea unui asemenea tratament este suficientă numai pe durata somnului la cei mai mulţi pacienţi.

AFECŢIUNILE RESPIRATORII NEURO-MUSCULARE Numeroase afecţiuni primitive ale măduvei spinării, ale nervilor respiratori periferici şi ale muşchilor respiratori produc un sindrom de hipoventilaţie cronică (vezi tabelul 263-1). Hipoventilaţia se instalează de obicei gradat, pe durata a luni sau ani, şi de cele mai multe ori se manifestă când apare insuficienţa respiratorie severă, ca urmare a unei creşteri mici a travaliului ventilator (în obstrucţia uşoară a căilor respiratorii), în anumite afecţiuni (boala neuronului motor, miastenia gravis şi distrofia musculară), interesarea nervilor sau a muşchilor respiratori este o fază de obicei tardivă a unei afecţiuni mai generale, în alte boli, interesarea respiraţiei poate fi un element precoce sau chiar izolat şi deci afecţiunea de bază nu este luată în seamă. Din această categorie fac parte sindromul postpolio (o formă de insuficienţă respiratorie cronică care apare după 20-30 de ani după poliomielită), miopatia asociată deficienţei de maltază a adultului şi paralizia idiopatică a diafragmului.

De obicei, afecţiunile respiratorii neuromusculare nu duc la hipoventilaţie cronică decât în prezenţa unei afectări severe a diafragmului. Trăsăturile caracteristice ale hipotoniei bilaterale a diafragmului sunt ortopneea, mişcarea paradoxală a abdomenului în poziţie de decubit şi mişcarea paradoxală a diafragmului la examenul fluoroscopic. Totuşi, absenţa acestor elemente nu exclude hipotonia diafragmului. Datele de laborator constau din deteriorarea rapidă a ventilaţiei în timpul unei manevre de ventilaţie voluntară maximală şi reducerea Pi_max şi PE_mal (vezi figura 263-2). Multe investigaţii mai sofisticate demonstrează: reducerea sau absenţa presiunilor transdiafragmatice, calculate prin măsurători simultane ale presiunilor în esofag şi stomac; reducerea răspunsurilor EMG ale diafragmului (înregistrate printr-un electrod esofagian) la stimularea transcu-tană a nervului frenic; hipopneea marcată şi desaturarea arterială în oxigen în timpul somnului cu mişcări rapide oculare, când în mod normal există inhibiţia fiziologică a tuturor muşchilor respiratori nediafragmatici şi când respiraţia depinde exclusiv de activitatea diafragmului.

1.Hipoxemia

• Altitudine ridicată
• Boală pulmonară
• Şunturi cardiace

• Pneumonie
• Pneumonită interstiţială, fibroză, edem
• Embolie pulmonară, afecţiuni vasculare
• Astm bronşic Pneumotorax
• Afecţiuni ale peretelui toracic 

• Insuficienţă cardiacă congestivă
• Hipotensiune

6. Induse de medicamente

• Salicilaţi
• Derivaţi metilxantinici
• Agonisii beta-adrenergici
• Progesteron

7. Diverse

• Febră, sepsis
• Durere
• Sarcină

Tratamentul hipoventilatiei alveolare cronice datorate bolilor respiratorii neuromusculare presupune tratamentul bolii de bază, atunci când este posibil, şi asistarea mecanică a ventilaţiei la fel ca în sindroamele de hipoventilaţie alveolară primare. Totuşi, stimularea electrofrenică a diafragmului este contraindicată în aceste afecţiuni, cu excepţia leziunilor medulare cervicale înalte, în care neuronii motori frenici inferiori si nervii frenici sunt intacţi

SINDROMUL OBEZITATE-HIPO VENTILAŢIE Obezitatea marcată presupune o sarcină mecanică asupra sistemului respirator, deoarece surplusul de greutate asupra cutiei toracice şi abdomenului duc la scăderea complianţei peretelui toracic. Ca urmare, capacitatea funcţională reziduală (volumul pulmonar la sfârşitul expiraţiei) este redusă, mai ales în poziţia de decubit. O consecinţă importantă a respiraţiei la un volum pulmonar scăzut este aceea că o parte din căile respiratorii, mai ales cele din bazele pulmonare, pot fi închise în unele din sau chiar în toate respiraţiile curente, ceea ce duce la hipoventilaţia bazelor pulmonare şi creşterea diferenţei (A-a)Po₂. Totuşi, la majoritatea acestor obezi, eferenţele respiratorii centrale sunt crescute suficient pentru a menţine Paco₂ normal. Totuşi, o mică parte din aceştia dezvoltă hipercapnie cronică, hipoxemie şi în cele din urmă policitemie, hipertensiune pulmonară si insuficienţă cardiacă dreaptă. Acei pacienţi, care prezintă si somnolenţă diurnă, se consideră a avea sindromul Pickwick (vezi capitolul 27). La mulţi dintre aceşti pacienţi, elementul predominant este apneea obstructivă în timpul somnului si, chiar la pacienţii fără apnee de somn, hipoventilaţia indusă de somn domină şi poate agrava boala. La majoritatea pacienţilor, conducerea centrală respiratorie este scăzută ereditar şi dobândit şi mulţi au grade uşoare-moderate de obstrucţie a fluxului de aer prin căile respiratorii, de obicei din cauza fumatului. Pe baza acestor consideraţii, măsurile terapeutice care pe aduce beneficiu sunt scăderea în greutate, întreruperea fumatului,^x îndepărtarea apneei obstructive din timpul somnului si creşterea eferenţelor respiratorii prin medicamente, cum ar fi progesteronul.

DEFINIŢIE ŞI ETIOLOGIE Hiperventilaţia alveolară apare când Paco₂ scade sub limita normală de 37-43 mmHg. Hiperventilaţia nu este sinonimă cu hiperpneea, care se referă la un debit ventilator pe minut crescut, fără referire la Paco₂. Deşi hiperventilaţia se asociază frecvent cu dispneea, pacienţii care hiperventilează nu acuză obligatoriu dispnee; şi invers, pacienţii cu dispnee nu prezintă neapărat hiperventilaţie.

Numeroase entităţi pot fi asociate cu hiperventilaţia alveolară (tabelul 263-2), dar în toate cazurile mecanismul de bază presupune o creştere a eferenţelor respiratorii, care este mediată fie prin comportament, fie prin sisteme de control respirator metabolic (figura 263-3). Astfel, hipoxemia creşte ventilaţia prin stimularea chemoreceptorilor periferici, iar numeroase afecţiuni pulmonare şi insuficienţa cardiacă congestivă cresc ventilaţia prin stimularea receptorilor vagali aferenţi din plămâni şi căile respiratorii. Debitul cardiac scăzut si hipotensiunea stimulează chemoreceptorii periferici şi inhibă baroreceptorii, ambii crescând ventilaţia. Acidoză metabolici, un stimul respirator important, excită atât chemoreceptorii periferici, cât şi cei centrali şi creşte sensibilitatea chemoreceptorilor periferici la hipoxemie. Insuficienţa hepatică poate produce hiperventilaţie, probabil datorită stimulilor metabolici care acţionează asupra chemoreceptorilor periferici şi centrali.

Se presupune că numeroase afecţiuni neurologice şi psihice stimulează ventilaţia prin intermediul sistemului comportamental de control al respiraţiei, în această categorie intră hiperventilaţia psihogenă sau de anxietate şi insuficienţa cerebrovasculară severă, care poate să afecteze influenţa inhibitorie exercitată în mod normal de structurile corticale asupra neuronilor respiratori din trunchiul cerebral. Mai rar, bolile mezencefalului şi ale hipotalamusului induc hiperventilaţie şi se admite că prin aceste mecanisme febra şi infecţia pot induce hiperventilaţie prin efectele asupra acestor structuri. Mai multe medicamente provoacă hiperventilaţie prin stimularea chemoreceptorilor centrali sau periferici sau prin acţiune directă asupra neuronilor respiratori din trunchi. Hiperventilaţia cronică apare normal în timpul sarcinii, ca efect al progesteronului şi al altor hormoni asupra neuronilor respiratori.

TRĂSĂTURI CLINICE ŞI FIZIOLOGICE Deoarece hiperventilaţia se asociază cu creşterea travaliului respirator, a efortului muscular şi a debitului ventilator pe minut, simptomul cel mai frecvent asociat cu hiperventilaţia este dispneea. Totuşi, există o discrepanţă importantă între gradul hiperventilaţiei, evaluat pe baza Paco₂, şi gradul dispneei asociate. Din punct de vedere fiziologic, hiperventilaţia este utilă la pacienţii cu hipoxemie, deoarece hipocapnia alveolară este asociată cu o creştere a Po₂ alveolar şi arterial. Din contră, hiperventilaţia poate fi şi dăunătoare. Hipocapnia asociată cu alcaloză poate determina simptome neurologice, precum ameţeală, tulburări vizuale, sincopă, crize convulsive (secundare vasoconstricţiei cerebrale), parestezii, spasm carpopedal şi tetanie (secundar scăderii calciului liber seric) si slăbiciune musculară (secundară hipofosfatemiei). Alcaloză severă poate induce aritmii cardiace şi ischemie miocardică. Pacienţii cu alcaloză respiratorie primară sunt predispuşi la respiraţie periodică şi apnee centrală în somn (vezi capitolul 264).

DIAGNOSTIC La cei mai mulţi pacienţi cu sindrom de hiperventilatie, cauza este uşor de depistat pe baza anamnezei, a examenului fizic şi a coexistenţei altor boli (vezi tabelul 263-4). La pacienţii la care cauza nu poate fi stabilită clinic, investigaţiile încep printr-o analiză a gazelor în sângele arterial, care stabileşte prezenţa hiperventilaţiei alveolare (P ago. scăzut) şi severitatea ei. La fel de important este pH-ul arterial, care permite clasificarea în alcaloză respiratorie primară (pH crescut) sau acidoză metabolică primară (pH scăzut). De asemenea, este importantă Pao₂ şi calcularea (A-a)Po₂, deoarece o diferenţă mare alveolo-arterială în oxigen sugerează o afecţiune pulmonară la bază. HCO₃~ redus stabileşte natura cronică a afecţiunii si sugerează o cauză organică. Măsurarea ventilaţiei si a P_Co₂ arterial sau transcutan în timpul somnului sunt utile când se suspicionează hiperventilaţia psihogenă, deoarece aceşti pacienţi nu hiperventilează în timpul somnului.

Afecţiunile care determină cel mai frecvent hiperventilatie aparent inexplicabilă sunt bolile vasculare pulmonare (în special trombembolismul recurent sau cronic) şi hiperventilaţia psihogenă sau anxioasă. Hiperventilaţia din bolile vasculare pulmonare asociază dispnee de efort, o diferenţă (A-a)P_Q2 crescută, cu menţinerea hiperventilaţiei în timpul efortului. In schimb, pacienţii cu hiperventilatie psihogenă acuză tipic dispnee de repaus, dar nu şi în timpul efortului moderat, şi acuză de obicei nevoia de oftat frecvent.

Aceşti bolnavi acuză, de asemenea, ameţeli, transpiraţii, palpitaţii si parestezii. în timpul efortului usor-moderat, hiperventilaţia tinde să dispară, iar (A-a)P₀₂ este normală, dar frecvenţa şi debitul cardiac cresc, ca urmare a cerinţelor metabolice.

TRATAMENTHiperventilaţia alveolară are de obicei consecinţe clinice minore şi de aceea tratamentul ei se adresează cauzei. La câţiva pacienţi la care alcaloză se presupune că induce vasoconstricţie cerebrală semnificativă, parestezii, tetanie sau tulburări cardiace, este benefică inhalarea CO₂în concentraţii mici. La pacienţii cu hiperventilatie psihogenă debilitantă, explicarea originii simptomelor este de obicei suficientă şi chiar curabilă. Alţii beneficiază de pe urma tratamentului cu antagonişti beta adrenergici sau a programelor de exerciţiu fizic. Se mai poate indica tratamentul specific al anxietăţii.

DEFINIŢIE ŞI CLASIFICARE Apneea de somn se defineşte ca întreruperea intermitentă a fluxului de aer la nivelul nasului şi gurii în timpul somnului. Prin convenţie, apneea cu durată de cel puţin 10 secunde este considerată importantă, dar la majoritatea pacienţilor perioadele de apnee sunt de 20-30 de secunde şi ajung până la 2-3 minute. Sindromul de apnee în somn se referă la o afecţiune clinică care defineşte apneea recurentă în timpul somnului. Nu există o concordanţă asupra numărului minim de perioade de apnee care sunt importante clinic, deşi majoritatea pacienţilor au cel puţin 10-15 episoade pe ora de somn. Importanţa clinică a apneei în somn derivă din faptul că este una din cauzele, principale ale somnolenţei diurne excesive, într-adevăr, studiile epide-miologice au stabilit o prevalentă a apneei în somn semnificativă clinic, de cel puţin 2% la femeile de vârstă medie şi\% la bărbaţii de vârstă medie.

APNEEA DE SOMN OBSTRUCTIVĂ Patogeneză Elementul de bază în ASO este obstrucţia căilor respiratorii superioare, de obicei la nivelul orofaringelui (figura 264-1). Apneea care rezultă produce o asfixie progresivă, până la trezirea bruscă din somn, după care patenta căilor respiratorii este restabilită şi se reia fluxul. Pacienţii readorm şi secvenţele de evenimente se repetă, deseori de 400-500 de ori pe noapte, ducând la fragmentarea importantă a somnului.

Factorul imediat care duce la colapsul căilor respiratorii superioare în ASO este apariţia unei presiuni critice, sub presiunea atmosferică, în timpul inspirului, care depăşeşte capacitatea muşchilor abductori şi dilatatori ai căilor respiratorii de a menţine stabilitatea acestora (vezi figura 264-1). Aici, somnul joacă un rol permisiv, dar decisiv, prin reducerea activităţii muşchilor căilor respiratorii superioare şi răspunsul reflex protector al muşchilor la presiuni subatmosferice în căile aeriene. Alcoolul este frecvent un cofactor important, datorită influenţei selective de depresie asupra muşchilor căilor aeriene superioare şi răspunsului de trezire de la finalul fiecărei apnei. La majoritatea pacienţilor, configuraţia căilor respiratorii este afectată structural, ceea ce predispune la obstrucţie. La mai puţini pacienţi, defectul structural se datorează unor defecte anatomice evidente, precum hipertrofia adenotonsilară, retro-gnaţia si macroglosia. Totuşi, la cei mai mulţi pacienţi, defectul structural constă într-o simplă reducere a mărimii căilor respiratorii, care poate fi apreciată clinic drept o îngroşare a faringelui, care se pune în evidenţă imagistic şi prin tehnici de reflexie acustice. Obezitatea contribuie frecvent la reducerea dimensiunii căilor respiratorii superioare, fie prin creşterea depunerii de grăsime în ţesuturile moi ale faringelui, fie prin compresia faringelui de masele grase superficiale de la nivelul gâtului. Sforăitul, o vibraţie cu frecvenţă înaltă a ţesuturilor moi la nivelul palatului si faringelui, care rezultă din reducerea lumenului căilor respiratorii superioare, poate agrava îngustarea acestora, prin edemul ţesuturilor moi. Studii mai sofisticate demonstrează o complianţă crescută a căilor respiratorii - căile respiratorii sunt flexibile (floppy) - şi deci pot colaba cu uşurinţă. La anumiţi pacienţi, rezistenţa crescută la flux (la nivel nazal) contribuie la colapsul căilor respiratorii superioare, prin accentuarea presiunii subatmosferice care apare în faringe în timpul inspiraţiei, iar forţa contracţiei diafragmatice este crescută, pentru a învinge rezistenţa fluxului de la nivelul nasului.

Consideraţii fiziopatologice şi clinice îngustarea căilor respiratorii superioare din timpul somnului, care predispune la ASO, conduce inevitabil la apariţia sforăitului. La majoritatea pacienţilor, sforăitul apare cu mulţi ani înaintea dezvoltării obstrucţiei. Totuşi, majoritatea indivizilor care sforăie nu au ASO. Deşi câteva studii recente sugerează că sforăitul în sine se poate asocia cu riscuri asupra sănătăţii pe termen lung, concluzii clare în această privinţă lipsesc. Deci, în absenţa altor simptome, sforăitul singur nu necesită investigarea unei eventuale ASO, dar necesită sfaturi preventive, în special privind creşterea în greutate şi consumul de alcool.

Episoadele recurente de asfixie nocturnă si de trezire din somn care caracterizează ASO duc la o serie de evenimente fiziologice secundare, care de fapt conduc la complicaţii clinice ale sindromului (figura 264-1). Cele mai frecvente manifestări sunt tulburările neuropsihiatrice şi de comportament, presupuse a fi cauzate de fragmentarea somnului şi de lipsa perioadelor de somn cu unde lente, induse de trezirile frecvente. Hipoxia cerebrală nocturnă are şi ea un rol important. Manifestarea cea mai frecventă este somnolenţa diurnă excesivă. Iniţial, somnolenţa diurnă se manifestă în situaţii pasive, cum ar fi cititul sau privitul la televizor, dar, pe măsură ce afecţiunea progresează, somnolenţa intervine în toate activităţile zilnice şi poate deveni dăunătoare şi chiar periculoasă. Numeroase studii au arătat frecvenţa de 2-3 ori mai mare a accidentelor rutiere la pacienţii cu ASO în comparaţie cu ceilalţi şoferi. Alte simptome sunt reducerea capacităţii intelectuale, pierderea memoriei şi tulburări de personalitate. La bărbaţii cu ASO, impotenţa este un simptom relativ frecvent.

Celelalte manifestări majore sunt de natură cardiorespiratorie şi se presupune că rezultă în urma episoadelor recurente de asfixie nocturnă (figura 264-1). Majoritatea pacienţilor prezintă o reducere ciclică a aiurii ventriculare în timpul perioadelor de apnee, până la 30-50 bătăi pe minut, urmate de tahicardie, până la 90-120 bătăi pe minut, în faza de ventilaţie. Puţini pacienţi fac bradicardie severă, cu asistole, de 8 până la 12 secunde sau tahiaritmii periculoase, de exemplu, tahicardie ventriculară nesusţinută. Prezenţa acestor aritmii a dus la concluzia că ASO poate fi o cauză de moarte subită în timpul somnului, deşi nu există încă date exacte. Spre deosebire de indivizii sănătoşi, la pacienţii cu ASO, presiunea arterială sistemică nu scade în timpul somnului. De fapt, presiunea sangvină creşte brusc la terminarea fiecărui episod obstructiv. în plus, mai multe studii epidemiologice au implicat ASO ca factor de risc pentru apariţia hipertensiunii sistemice, a ischemiei miocardice si a infarctului, accidentelor vasculare cerebrale si a morţii premature. Totuşi, deoarece studiile au fost retrospective, istoria naturală a ASO rămâne în mare parte necunoscută. ASO agravează insuficienţa ventriculară stângă la pacienţii cu boală cardiacă preexistentă. Această complicaţie se datorează probabil efectelor combinate ale creşterii postsarcinii ventriculului stâng în timpul fiecărui eveniment obstructiv, secundar creşterii presiunii negative intratoracice (figura 264-1), hipoxemiei nocturne recurente şi activităţii simpatoadrenergice crescute cronic. Tratamentul ASO la aceşti pacienţi duce la creşterea substanţială a funcţiei ventriculului stâng, în cele din urmă, o mică parte dintre pacienţii cu ASO (<10%) dezvoltă hipertensiune pulmonară, insuficienţă cardiacă dreaptă, policitemie şi hipercapnie şi hipoxemie cronice. Toţi aceşti pacienţi au de obicei hipoxemie diurnă susţinută, pe lângă tulburările ventilatorii nocturne, ca rezultat al eferenţelor ventilatorii scăzute si/sau obstrucţiei difuze a căilor respiratorii. Majoritatea acestor pacienţi sunt obezi şi somnoroşi şi se consideră că au sindromul Pickwick. Diagnostic Deşi ASO apare la orice vârstă şi este mai frecventă decât se credea la femei, de obicei, pacientul este un bărbat de 30-60 de ani, sforăitor cronic, cu o somnolenţă diurnă excesivă, sufocare şi gâfâit nocturn, apnee dovedită în timpul somnului, cu obezitate moderată şi cu hipertensiune uşoară sau moderată. Diagnosticul poate fi deseori confirmat prin observarea pacientului în timpul somnului. Totuşi, investigaţia de referinţă în suspiciunea de ASO este polisomnografia, un studiu al somnului nocturn, care include înregistrarea (1) variabilelor electrografice (electroencefalograma, electrooculograma si electromiograma submentală), care permit identificarea stadiilor somnului si variaţiilor acestuia, (2) variabilelor ventilatorii, care permit identificarea apneei si clasificarea ei în centrală sau obstructivă, (3) saturaţiei arteriale în O₂ prin oximetrie la nivelul urechii sau degetului şi (4) frecvenţei cardiace. Măsurarea continuă a Pco₂ transcutanate (care reflectă Pco₂ arterial) poate fi, de asemenea, foarte utilă, în special la pacienţii cu apnee în somn de tip central. Elementul cheie de diagnostic în ASO îl constituie episoadele de întrerupere a fluxului de aer la nivelul nasului şi gurii, în ciuda continuării efortului respirator.

Deoarece polisomnografia este un test consumator de timp si scump, există interesul unor teste de somn mai simple pentru monitorizarea ambulatorie a somnului pentru investigarea ASO, ceea ce ar permite pacienţilor să fie mai bine studiaţi acasă decât în laboratoare de somn. Cel mai util test în acest context este înregistrarea arterială a O₂ prin oximetrie. Totuşi, siguranţa oximetriei pe perioada nopţii în diagnosticul ASO este dependentă de pretestele de probabilitate ale bolii. La pacienţii cu preteste de mare probabilitate (bazate pe istoricul de somnolenţă diurnă, sforăit, sufocarea şi gâfâitul nocturne şi apnee demonstrată în timpul somnului), oximetria din timpul nopţii poate fi folosită pentru a confirma diagnosticul, prin demonstrarea episoadelor recurente de desaturare arterială în O₂ (la o rată de cel puţin 10-15 episoade pe oră). Aceste date indică necesitatea polisomnografiei totale si permit începerea unui tratament cu presiune nazală pozitivă, continuă în căile aeriene (PPCA) în timpul somnului (vezi „Tratament"). Totuşi, un rezultat negativ la un pacient cu mare probabilitate de ASO nu exclude diagnosticul si trebuie urmat de polisom-nografie, pentru investigarea cauzei somnolenţei diurne, în schimb, când probabilitatea pretestată a ASO este mică (de exemplu, un pacient cu sforăit numai ocazional, câteva apnei dovedite şi fără somnolenţă diurnă), absenţa desaturării arteriale în O₂ poate fi folosită pentru excluderea diagnosticului şi pentru a evidenţia necesitatea polisomnografiei totale.

Studiile sugerează că oximetria în cursul nopţii poate evidenţia necesitatea polisomnografiei la aproximativ o treime din pacienţii suspectaţi de ASO, fie prin confirmarea diagnosticului la pacienţii cu probabilitate mare de boală la preteste, fie prin excluderea diagnosticului la pacienţii cu probabilitate mică la preteste. La două treimi din pacienţi, cu probabilitatea intermediară de ASO la preteste, oximetria nocturnă singură nu va fi definitorie; de aceea, aceşti pacienţi vor necesita polisomnografie

TRATAMENTS-au încercat mai multe metode de tratament a ASO, având în vedere mecanismul care stă la baza afecţiunii (tabelul 264-1). Totuşi, majoritatea metodelor de tratament nu au fost supuse unor teste clinice riguroase. Alegerea metodei de tratament depinde în principal de severitatea ASO. ASO uşoară-moderată poate fi controlată eficient prin scăderea greutăţii, evitarea alcoolului, îmbunătăţirea patentei căilor nazale şi evitarea somnului în decubit dorsal. Aparatele intraorale, pentru împingerea limbii şi mandibulei înainte, pot fi eficiente. La anumiţi pacienţi cu ASO severă au fost eficiente preparatele triciclicice, în special protriptilina (20-30 mg la culcare). Rolul suplimentării aportului nocturn de oxigen în tratamentul ASO este nesigur, dar în general nesatisfăcător. Tratamentele cele mai folosite în ASO moderată-severă sunt uvulopalatofaringoplastia şi presiunea continuă pozitivă în căile respiratorii (PCPR) pe durata somnului. Uvulopalatofaringoplastia este un procedeu chirurgical care măreşte lumenul faringian prin îndepărtarea ţesutului în exces. Aplicat tuturor pacienţilor cu ASO, acest procedeu creează beneficii pe termen lung numai la 50% din pacienţi, încercările mai recente de selecţie a pacienţilor în funcţie de locul specific al obstrucţiei căilor respiratorii superioare conferă o rată mai mare de succes. PCPR nazală, care împiedică obstrucţia căilor respiratorii superioare prin aplicarea unei presiuni pozitive în acestea pe mască nazală, este de cele mai multe ori metoda cea mai bună de tratament, pe termen lung bine tolerată şi eficientă la 80% din pacienţi, dovedind că au primit tratamentul adecvat Pentru cei câţiva pacienţi cu ASO severă la care aceste metode de tratament nu sunt eficiente, traheostomia este metoda care asigură eficienţa imediată.

APNEEA DE SOMN CENTRALĂ Patogeneză Evenimentul central în ASC este abolirea tranzitorie a eferenţelor centrale către muşchii ventilatori. Apneea rezultată duce la instalarea unei secvenţe primare de evenimente similară celei din ASO (vezi figura 264-1). Mai multe mecanisme pot duce la încetarea eferenţelor respiratorii în timpul somnului (tabelul 264-2). în primul rând sunt defectele sistemului metabolic de control al respiraţiei şi ale sistemului neuromuscular respirator. Aceste modificări produc de obicei un sindrom de hipo ventilaţie alveolară cronică (pe lângă ASC), care este mai proeminent în timpul somnului, când efectul stimulator al stării de veghe

Tabelul 264-2____________________________ Mecanismele apneei de somn centrale

asupra respiraţiei este abolit. Prin contrast, există ASC care rezultă în urma instabilităţii tranzitorii a unui sistem altminteri normal de control al respiraţie, în toate aceste cazuri, elementul comun este scăderea în timpul somnului a P_Co₂ dincolo de nivelul critic necesar menţinerii unui ritm respirator. Instabilitatea de acest tip apare cel mai frecvent la începutul somnului, deoarece Pco₂ din starea de veghe este de obicei sub nivelul necesar menţinerii unei respiraţii ritmice în timpul somnului; astfel, odată cu pierderea efectului stimulator al stării de veghe asupra respiraţiei (denumit efect neural de trezire), apneea apare la debutul somnului, până când Pco₂ creşte la nivelul critic (figura 264-2). Totuşi, dacă statusul sistemului nervos central fluctuează la începutul somnului între somn si starea de veghe, apare un pattern de respiraţie periodică pe măsură ce respiraţia se adaptează modificărilor stării de somn sau de veghe. In timpul fiecărui ciclu, faza de scădere a ventilaţiei presupune hipopnee sau apnee centrală (respiraţie Cheyne-Stokes). La cei mai mulţi pacienţi cu ASC, tendinţa de a dezvolta respiraţie periodică şi apnee centrală în timpul somnului este crescută de un grad de hiperventilaţie cronică din timpul stării de veghe, care scade P_Co₂ sub pragul necesar producerii ritmului din timpul somnului. Această hiperventilaţie este adesea de natură idiopatică. Hipoxia dată fie de altitudinea ridicată, fie de o afecţiune preexistentă cardio-respiratorie creste tendinţa la respiraţii periodice şi ASC, din aceleaşi motive. Hiperventilaţia din bolile SNC sau din congestiile pulmonare secundare insuficienţei cardiace produce respiraţii periodice şi ASC printr-un mecanism similar, încetinirea circulaţiei secundare insuficienţei cardiace induce o instabilitate .yentilatorie, prin prelungirea timpului dintre schimburile gazoase prin ventilaţie si perceperea schimbărilor respective de către chemoreceptorii centrali şi periferici (capitolul 233). în consecinţă, sistemul ventilator prefigurează modificările înainte de producerea lor, ceea ce duce la respiraţii periodice, cu dese episoade de apnee centrală. Trăsături fiziopatologice şi clinice Mulţi indivizi sănătoşi au perioade, puţine la număr, de apnee centrală în timpul somnului, mai ales la începutul somnului, sau în perioadele de somn cu mişcări rapide oculare. Aceste perioade de apnee nu se asociază cu alte tulburări clinice sau fiziologice. La pacienţii cu ASC importantă clinic, secvenţa primară a evenimentelor care caracterizează boala are consecinţe clinice şi fiziologice importante (vezi figura 264-1). La acei pacienţi la care ASC face parte din sindromul de hipoventilaţie alveolară, hipercapnia şi hipoxe-mia diurne sunt evidente, iar tabloul clinic este dominat de insuficienţă respiratorie recurentă, de policitemie, hipertensiune pulmonară şi insuficienţă cardiacă dreaptă. Pacienţii acuză deseori că somnul este nesatisfăcător, cefalee matinală şi oboseală şi somnolenţă peste zi. Spre deosebire, la pacienţii la care ASC rezultă în urma instabilităţii controlului respirator central, tabloul clinic este dominat de fenomenele legate de tulburările somnului, inclusiv deşteptările nocturne recurente, oboseala matinală şi somnolenţa de peste zi.

Diagnostic Iniţial, mulţi pacienţi cu ASC sunt suspectaţi pe criterii clinice pentru ASO, din cauza sforăitului, a tulburărilor somnului şi a somnolenţei diurne. Totuşi, obezitatea şi hipertensiunea sunt mai puţin prezente la ASC decât la ASO. Diagnosticul de certitudine în ASC presupune un studiu polisomnografic, observaţia cheie fiind episoadele recurente de apnee neacompaniate de efort de respiraţie. La ASC este utilă măsurarea P_C02 transcutan. Acei pacienţi care au un defect în controlul respirator sau în funcţia neuromusculară prezintă tipic P_C02 crescut, care tinde să crească progresiv pe timpul nopţii, în mod special în perioadele de somn cu mişcări oculare rapide, în schimb, pacienţii cu un control respirator instabil au de obicei un grad uşor de hipocapnie, care este o caracteristică patogenică a afecţiunii lor (vezi mai sus).

TRATAMENT Tratamentul pacienţilor la care ASC este o componentă a sindromului de hipoventilaţie alveolară este similar cu cel al afecţiunii hipoventilatorii de bază (vezi capitolul 263). Tratamentul este mai dificil pentru pacienţii la care ASC este consecinţa instabilităţii controlului respirator. Bolnavii cu hipoxemie răspund de obicei favorabil aportului suplimentar de oxigen pe durata nopţii. Ceilalţi răspund la acidifiere cu acetazolamidă, iar datele recente sugerează un răspuns bun la PCPR nazal (la fel ca în ASO). Mecanismul exact prin care PCPR înlătură perioadele de apnee centrală presupune o creştere mică a Pa_Co_2> ca rezultat al efortului mecanic expirator. La pacienţii la care ASC este secundară insuficienţei cardiace congestive, PCPR este eficientă în creşterea calităţii somnului si funcţiei cardiace diurne.

Sindromul de detresă respiratorie acută (SDRA, cunoscut anterior ca sindromul de detresă respiratorie a adultului) este o afecţiune caracterizată prin insuficienţă respiratorie acută hipoxemică, datorată edemului pulmonar produs prin creşterea permeabilităţii la nivelul barierei alveolo-capilare. SDRA reprezintă cea mai severă manifestare dintr-un spectru de răspunsuri apărute la diverse leziuni pulmonare acute (LPA); aceste răspunsuri apar pe post de complicaţii ale unor reacţii sistemice mai întinse, la acţiunea unor leziuni sau inflamaţii acute. Recent, grupuri de lucru care au urmărit stabilirea unui acord privind boala au încercat stabilirea unor definiţii de lucru pentru SDRA sau stările inflamatorii sistemice subiacente. Se apreciază că LPA sunt implicate în declanşarea hipoxemiei severe cu debut brutal şi în apariţia opacităţilor difuze bilaterale, atunci când hipertensiunea a trial ă stângă sau din capilarele pulmonare este exclusă. SDRA este diferenţiat de LPA prin severitatea hipoxemiei si este definită drept raportul dintre presiunea parţială a oxigenului (Po₂) arterial şi fracţia oxigenului inspirat (Paoj/FIoj) ^200 mmHg. LPA şi SDRA trebuie văzute ca fiind cele mai timpurii şi mai uşor de recunoscut manifestări ale unei tulburări inflamatorii sistemice sau infecţioase. Plămânul intervine atât de evident în leziunea sistemică, deoarece primeşte întreg debitul cardiac şi deoarece afectarea funcţiei pulmonare este rapid evidentă clinic.

LPA apare rapid după ce o afecţiune predispozantă activează răspunsul inflamator sistemic, adesea în 90 minute. Peste 50% din cazuri apar în primele 24 ore de la leziunea declanşatoare. LPA este cel mai intens asociată afecţiunilor care produc leziune alveolară directă sau leziune indirectă, prin afectarea patului capilar pulmonar. Acestea sunt prezentate în tabelul 265-1. Probabilitatea apariţiei SDRA variază după factorul precipitant, de la un risc de 13%, în cazul supradozelor medicamentoase, la un risc de 43% la pacienţii cu sepsis. 

Leziuni directe ale epiteliului alveolar Aspiraţie Infecţii difuze Risc de înec Inhalarea de toxine Contuzia căilor aeriene Leziune pulmonară indirectă Sindrom septic Traumatism nontoracic sever Hipertransfuzie Bypass cardio-pulmonar

FIZIOPATOLOGIE LPA este consecinţa unei supraexprimări neregulate a răspunsurilor inflamatorii sistemice obişnuite la infecţie şi/sau leziune. Leziunea afectează atât epiteliul alveolar, cât şi endoteliul capilarelor pulmonare. Evenimentul declanşator iniţiază o cascadă complexă de evenimente celulare şi biochimice, figurate schematic în figura 265-1. Aceste evenimente pot fi gândite ca apărând în trei etape: iniţierea, în care evenimentul declanşator activează cascada celulară; amplificarea, în care celulele efectoare sunt recrutate şi activate şi leziunea, de exemplu, exprimarea acestor evenimente la nivel tisular. Leziunea este produsă de evenimentele celulare asociate neutrofilelor, macrofagelor, monocitelor, limfocitelor; acestea produc variate citokine, care, la rândul lor, produc activare celulară, chemotaxie şi adeziune. Celulele activate produc o serie de mediatori ai inflamaţiei, inclusiv oxidanţi, proteaze, kinine, factori de creştere, neuro-peptide, activatori ai cascadei complementului şi ai coagulării intravasculare şi fibrinolizei.

Marca fiziopatologică a SDRA este creşterea permeabilităţii vasculare pentru proteine, care duce la creşterea gradientului hidrostatic, astfel încât creşteri uşoare ale presiunilor capilare (datorate încărcării intravenoase de lichid şi disfuncţiei cardiace, caracteristice sepsisului) cresc edemul interstiţial şi alveolar Acest efect suplimentar al factorilor legaţi de permeabilitate şi ai f actorilor hidrostatici sunt ilustraţi prin severitatea crescută abolii care afectează regiunile pulmonare dependente (figura 265-2). Această creştere a raportului de ţesut pulmonar aerat, care se transformă în zone pulmonare în care se produc presiuni alveolare care să depăşească presiunile transpulmonare locale, duce la închiderea alveolelor şi colaps. Colapsul alveolar este exacerbat de reducerea cantitativă a sintezei de surfactant, prin lezarea pneumocitelor de tip II, ca şi de unele tulburări care privesc cantitatea, compoziţia şi metabolismul rezervelor de surfactant Cu toate că aceste regiuni atelectatice contribuie la reducerea complianţei pulmonare totale, regiuni semnificative de pulmon neafectat au proprietăţii mecanice şi de schimb gazos relativ normale. Sarcina ventilării si a schimbului gazos este atribuită acestor zone neafectate; prin analogie, funcţia respiratorie a unui pacient adult trebuie asigurată de o pereche de plămâni de mărimea plămânilor de bebeluş.

Din cauza scăderii complianţei, muşchii respiratori trebuie să genereze presiuni mari în timpul inspirului, deci travaliul respirator se măreşte. Aceasta poate duce la oboseala muşchilor respiratori, cu scăderea consecutivă a volumelor curente şi cu alterarea schimbului gazos. Atât hipoxemia, cât şi stimularea receptorilor într-un parenchim pulmonar rigid provoacă o creştere a frecvenţei respiratorii, descreşterea volumului curent şi alterarea schimbului gazos.

Rezistenţa căilor aeriene poate fi crescută, deoarece debitul ventilator trebuie manevrat de un număr scăzut de căi aeriene care participă la ventilaţie şi pentru că apare îngustarea căilor aeriene prin exces lichidian şi bronhospasm. Rezistenţa vasculară pulmonară şi presiunile arteriale pulmonare sunt crescute, iniţial datorită factorilor neuroumorali şi, ulterior, datorită obstrucţiei, obliterării şi remodelării. Schimbul gazos este caracterizat prin scăderea raporturilor ventilaţie-perfuzie şi extinderea simţurilor, asociată cu creşterea spaţiului mort Ş un tul este datorat atelectaziei, colapsului alveolar, alterării surf actantului şi atenuării vasocon-stricţiei hipoxice. Creşterea spaţiului mort este produsă de obstrucţia şi obliterarea patului capilar pulmonar.

PATOLOGIE Modificările patologice în SDRA evoluează de-a lungul a trei faze distincte, iar leziunile sunt corelate cu aceste trei faze mult mai bine decât cu cauza subiacentă a leziunii pulmonare, deoarece plămânul are un număr limitat de moduri în care reacţionează la mai multe tipuri de agresiuni. Macroscopic, plămânul este mai greu, edematos, cu regiuni de hemoragie, atelectazie si consolidare.

Faza acută, exudativă, care acoperă primele trei zile după leziunea pulmonară, este caracterizată de formarea de membrane hialine, compuse din fibrină şi alte proteine matriceale, în duetele alveolare şi spaţiile aeriene. Leziunea celulelor epiteliale este reprezentată de necroza extensivă a pneumocitelor de tip I şi denudarea membranei bâzâie, ceea ce permite intrarea liberă a lichidelor şi macromoleculelor în spaţiile aeriene. Leziunea endotelială devine manifestă ca un edem celular şi o lărgire a joncţiunilor intercelulare. La nivelul vaselor se găsesc trombemboli şi trombi in situ. în cursul săptămânii următoare, exudatul alveolar este fie resorbit, fie trece printr-un proces de reorganizare, de exemplu, în faza proliferativă. Celulele cuboidale de tip II şi epiteliul scuamos acoperă zonele denudate ale membranelor bâzâie alveolare. Fibroblastii pătrund la nivelul membranelor hialine şi încep producţia de colagen. După 3-4 săptămâni se văd modificările caracteristice fazei fibroase. Spaţiile aeriene microchistice se lărgesc pentru a forma chişti şi modificări în fagure de miere în plămânul afectat. Spaţiile aeriene şi duetele alveolare suferă un proces de fibroză, în timp ce bronhiile periferice se dilată, în arterele mici, venele şi limfaticele pulmonare apare proliferarea intimată fibrocelulară. Apare remodelarea extensivă a patului capilar pulmonar, la fel ca si muscularizarea vaselor sangvine acinare.

CARACTERISTICI CLINICE La momentul agresiunii iniţiale şi în următoarele ore, pacientul poate fi asimptomatic şi fără semne caracteristice respiratorii. Semnul cel mai precoce este dat de obicei de creşterea frecvenţei respiratorii, urmată la scurt timp de dispnee. Gazometria arterială în perioada iniţială arată un P<>₂ scăzut, în ciuda P_Co₂ scăzut, deci diferenţa alveolo-arterială în oxigen (capitolul 250) este mărită, în acest stadiu timpuriu, administrarea de oxigen duce la o creştere semnificativă a Po₂ arterial. Creşterea bruscă a P₀, indică faptul că la baza diferenţei iniţiale alveolo-arteriale a Po₂ crescute stă neconcordanţa ventilaţie-perfuzie şi, posibil, afectarea difuziunii, descrisă de diferenţa iniţială mare alveolo-arterială de Po₂ [(A-a)Po₂]. Examenul fizic poate fi nerelevant, deşi se pot auzi câteva raluri fine de inspir. Radiografie, câmpurile pulmonare pot fi transparente sau cu infiltrate interstiţiale minime şi nelocalizate. Cu timpul, pacientul devine cianotic şi din ce în ce mai dispneic şi tahipneic. Ralurile se accentuează şi se aud cu uşurinţă în ambele câmpuri pulmonare, împreună cu sufluri tubare. Radiografia toracică arată infiltrate alveolare şi interstiţiale difuze, extinse bilateral (figura 265-2). în acest moment, hipoxemia nu mai poate fi corectată numai prin creşterea concentraţiei de oxigen din aerul inspirat, fiind necesară asistarea mecanică a ventilaţiei, în acest stadiu avansat, şuntul dreapta-stânga prin alveolele colabate sau umplute devine mecanismul principal al hipoxemiei arteriale, în cazul instalării şunturilor dreapta-stânga, diferenţiala (A-a)Po₂ rămâne mărită, în ciuda inspiraţiei de oxigen pur şi în contrast cu neconcordanţa ventilaţie-perfuzie şi a perturbării difuziunii. Presiunea pozitivă la sfârşitul expirului (PEEP) contribuie la creşterea volumului pulmonar, care deschide alveolele colabate şi scade gradul de sunt. în stadiile mai avansate şi dacă ventilaţia mecanică şi tratamentul PEEP nu sunt aplicate, asocierea tahipneei, din ce în ce mai intensă, cu scăderea volumelor curente duce la hipoventilaţie alveolară, la creşterea P_Co₂ şi la agravarea hipoxemiei. Aceasta reprezintă o asociere cu prognostic prost.

TRATAMENT Tratamentul suportiv al hipoxemiei Trebuie folosită cea mai simplă metodă şi cea mai mică fracţie de oxigen inspirat (FI₀ ) pentru a atinge Pao de 60 mmHg (la care hemoglobina este saturată în proporţie de 90%). Creşterea importantă a P₀ nu duce decât la o creştere nesemnificativă a saturaţiei si poate contribui la riscul intoxicaţiei pulmonare cu O₂. Cele trei metode principale de aport a oxigenului sunt, în ordinea crescătoare a eficienţei: canulele nazale, măştile faciale simple şi măştile cu pungi inspiratorii de rezervă, în formele hipoxemice de insuficienţă respiratorie se poate începe cu un debit moderat (5 până la 10 1/min O₂ în concentraţie de 100%), cu monitorizarea concomitentă a gazelor arteriale, în funcţie de care se ajustează debitele şi concentraţia de O₂.

Suportul ventilator mecanic în prezenţa SDRA, nu se poate obţine oxigenarea adecvată numai prin aceste metode mai puţin invazive. Este necesară intubarea endotraheală şi asigurarea mecanică a ventilaţiei (capitolul 266). Motivul instituirii ventilaţiei mecanice la un pacient care hiperventilează este nu de a creşte ventilaţia, ci de a creşte volumul pulmonar mediu, prin deschiderea căilor respiratorii până acum închise, cu îmbunătăţirea consecutivă a oxigenării. Scopul ventilaţiei în SDRA este de a asigura suportul fiziologic pentru schimbul gazos, evitând efectele adverse mecanice ale acestei intervenţii. Datorită implicării heterogene a plămânului în SDRA, reglarea volumelor curente pentru a atinge acest ţel poartă riscul de supraexpansiune sau ruptură a alveolelelor mai puţin afectate, cu producerea de aerare extraalveolară (barotraumă). Barotrauma este cel mai bine evitată limitând distensia alveolară prin folosirea volumelor curente relativ mici (6-10 ml/kg de masă musculară), la o frecvenţă respiratorie reglată pentru a asigura un debit ventilator care să producă un pH de 7,25-7,30. Datorită volumului mic de plămân aerat, pot fi necesare frecvenţe mari pentru a asigura un debit ventilator adecvat. Presiunea de umplere alveolară, sau vârful presional de umplere, trebuie menţinută la niveluri minime, care să permită ventilaţia şi oxigenarea suficiente. Fracţia de oxigen inspirat (FI₀ ) este iniţial stabilită la 1,0 şi ulterior scăzută în trepte la cea mai mică fracţie inspirată care menţine Pao la 60 mmHg.

Dacă Pao nu poate fi menţinută la 60 mmHg de o FI₀ de 60% sau mai puţin, trebuie adăugată ventilaţia mecanică. PEEP îmbunătăţeşte oxigenarea prin creşterea presiunii medii alveolare, recrutând astfel alveolele atelectatice şi prevenind închiderea alveolelor si căilor aeriene la sfârşitul expirului. Deoarece un nivel adecvat al PEEP pentru regiunile pulmonare afectate poate destinde alveolele integre, PEEP trebuie realizată cu grijă, pornind de la 5 cmH₂O şi crescând cu 3-5 cm H₂O, până la maxim 15 cm H₂O. Deoarece presiunile din căile aeriene se transmit spaţiului pleural, debitul cardiac poate fi scăzut. Nivelurile optime ale PEEP sunt cele asociate cu aportul maxim de O₂ la nivel periferic; aportul de O₂ este rezultatul debitului cardiac şi al conţinutului în oxigen în sângele arterial.

Este de dorit minimalizarea presiunilor diastolice în cavităţile cardiace stângi. Scăderi mici ale presiunii capilare pulmonare (PCP) s-au demonstrat a produce scăderi semnificative în lichidul extravascular de la nivel pulmonar. Totuşi, trebuie prudenţă în reducerea PCP, mai ales că diureza viguroasă, excesivă, realizată mai ales la iniţierea PEEP, poate reduce debitul cardiac si perfuzia organelor critice, în cursul intervenţiilor care modifică volumul intravascular, amplasarea unui cateter Swan-Ganz flotant în artera pulmonară poate ajuta la monitorizarea debitului cardiac şi PCP, în scopul urmăririi efectelor intervenţiei terapeutice. Statusul mental şi diureza trebuie urmărite, de asemenea, de aproape. Dezvoltarea acidozei metabolice cu gaură anionică mare trebuie să alerteze medicul asupra posibilităţii apariţiei acidemiei lactice, datorată perfuziei tisulare inadecvate. Volumul vascular insuficient poate fi identificat prin scăderea presiunii arteriale, cu adăugarea unor creşteri modeste ale PEEP. Pentru aceşti pacienţi, volumul sangvin trebuie mărit atât timp cât debitul cardiac creşte ca răspuns la perfuzie şi atât cât PCP nu depăşeşte 12 mmHg. Atunci când este necesară repleţia volemică, soluţiile cristaloide sunt preferabile celor coloide.

Studii recente au atras atenţia asupra inhalării de oxid de azot (NO) (5-80 părţi la un milion), folosit ca vasodilatator pulmonar selectiv, cu promisiuni privind terapia SDRA (capitolul 71).

Mult timp s-a considerat că P₀ din sângele venos mixt indică eliberarea de O₂ în funcţie de necesităţi. O valoare scăzută (de exemplu < 20 mmHg) este un indicator sigur de hipoxie tisulară, indiferent de valoarea debitului cardiac şi a P₀ . Totuşi, o valoare foarte ridicată nu exclude hipoxia tisulara severă, mai ales în septicemiile cu bacterii gram-negative, în care şunturile sistemice se deschid şi unele capilare devin hipoperfuzate.

în situaţiile în care PEEP maximală cu un FI₀ de 1,0 nu aduce suficient oxigen, plasarea pacientului în poziţia de flexie anterioară a fost folositoare. Menţinerea unui transport sistemic supranormal de oxigen nu îmbunătăţeşte, chiar poate agrava, supravieţuirea în SDRA.

Glucocorticoizii nu au arătat nici un beneficiu în stadiile precoce ale SDRA, cu excepţia celor din meningococemia copiilor şi pneumonia cu Pneumocystis carinii. Date preliminare sugerează că glucocorticoizii pot avea unele beneficii în etapa proliferativă din stadiile tardive ale SDRA.

COMPLICAŢII Măsurile terapeutice folosite în SDRA au potenţialul de a produce complicaţii semnificative. Toxicitatea oxigenului, datorată unei FIo₂ de peste 50%, timp îndelungat, şi hidratarea excesivă pot mări infiltratele pulmonare. Volumele şi presiunile ventilatorii curente mari pot duce la barotraumă. Ventilaţia mecanică prelungită predispune la pneumonie nosocomială. SDRA şi tulburările sale subiacente pot duce la dezvoltarea fistulei bronhopleurale sau a coagulării intravasculare diseminate. Fibroza pulmonară, hipertensiunea pulmonară ireversibilă sau insuficienţa multiplă de organe sugerează un prognostic prost, atunci când apar în SDRA.

PROGNOSTIC De la descrierea iniţială a SDRA în 1967, mortalitatea a atins valori de 50-70 de procente, cu toate că acum, datorită terapiei optime, are tendinţa de scădere. Factori de prognostic negativ sunt vârsta peste 65 ani, numărul insuficienţelor de organ asociate, sepsisul şi tulburările severe ale schimburilor gazoase; în acelaşi timp, pacienţii cu supradoze medicamentoase sau aspiraţie au recuperare mai bună. Majoritatea deceselor din SDRA sunt datorate cauzelor nerespiratorii. Sepsisul intervine în majoritatea cazurilor cu deces precoce, iar insuficienţa multiplă de organ este o cauză importantă a mortalităţii tardive.

INAPOI