Pneumonia este o infecţie a parenchimului pulmonar. Diverse specii bacteriene, micoplasme, chlamidii, rickettsii, virusuri, fungi şi paraziţi pot determina pneumonia. Astfel, pneumonia nu este o boală singulară, ci un grup de infecţii specifice, fiecare cu epidemiologie, patogenie, tablou clinic şi evoluţie clinică diferite. Identificarea microorganismului etiologic este de primă importanţă, deoarece ea este cheia terapiei antimicrobiene adecvate. Totuşi, din cauza gravităţii infecţiei, pacienţii trebuie să înceapă de cele mai multe ori un tratament antimicrobian de urgenţă, de obicei înainte de confirmarea de laborator a agentului cauzal. Etiologia specifică microbiană rămâne incertă la aproape 1/3 din pacienţi, mai precis, când nu se poate obţine sputa pentru examen, hemoculturile sunt sterile si nu există lichid pleural. Confirmarea serologică presupune o perioadă de săptămâni, datorită formării tardive a anticorpilor specifici.

Alegerea iniţială a terapiei antimicrobiene este de obicei empirică, bazată pe circumstanţele apariţiei infecţiei, pe tabloul clinic, pe existenţa modificărilor la radiografia toracică, frotiurile din spută sau din alte lichide organice infectate şi pe cunoaşterea tiparelor curente de sensibilitate la agenţii microbieni. După ce a fost identificat agentul etiologic, se poate opta pentru alegerea terapiei antimicrobiene specifice.

MECANISME DE APĂRARE Plămânul este o structură complexă, compusă din agregarea unor unităţi formate prin ramificarea progresivă a căilor respiratorii. Aproximativ 80% din celulele care tapetează căile respiratorii centrale sunt ciliate, pseudostratificate, celule epiteliale cilindrice, iar procentul scade în căile respiratorii periferice. Fiecare celulă ciliată conţine aproximativ 200 de cili care se mişcă în valuri, de circa 1000 de ori pe minut, cu o componentă rapidă anterogradă şi una retrogradă, mai lentă. Mişcarea cililor este coordonată si între celulele vecine, aşa încât fiecare undă se propagă către orofaringe. Cilii sunt acoperiţi de o peliculă groasă de 5 până la 10 m m, compusă din două straturi. Stratul exterior sau gelul este vâscos şi reţine particulele. Cilii bat în stratul interior mai puţin vâscos, în timpul bătăii anterograde, vârful cililor atinge tangenţial gelul vâscos şi îl propulsează spre orofaringe. La revenire, cilii se mişcă numai în stratul inferior, de rezistenţă scăzută. Celulele ciliate se învecinează cu celulele secretoare de mucus în trahee şi bronhii, dar nu în bronhiole.

Pereţii alveolari, dintre sânge şi aer, sunt formaţi din endoteliu capilar, care tapetează reţeaua de capilare anastomotice, membrana bazală capilară, ţesutul interstitial, membrana bazală alveolară şi epiteliul celulelor alveolare (care sunt fie pneumocite plate de tipul I, ce acoperă 95% din suprafaţa alveolară, fie pneumocite rotunde granulare de tip II - producătoare de surfactant), şi fluid epitelial. Fluidul epitelial conţine surfactant, fibronectină şi imunoglobulină, care pot opsoniza, sau - în prezenţa complementului - lega microbii patogeni depozitaţi pe suprafaţa alveolară. Macrofagele alveolare, limfocitele, şi puţine leucocite polimorfonucleare se ataşează slab de celulele epiteliale, sau se găsesc libere în lumen.

Tractul respirator inferior, la indivizii sănătoşi, este steril în mod normal, în ciuda faptului că este adiacent unui număr enorm de microorganisme care staţionează în orofaringe şi a expunerii prin aerul inspirat la microorganismele din mediu. Sterilitatea tractului respirator inferior este rezultatul mecanismelor eficiente de filtrare şi curăţare (clearance).

Particulele infecţioase depozitate pe suprafaţa epiteliului scuamos din ariile distale nazale sunt în mod normal îndepărtate prin strănut, în timp ce particulele depozitate pe suprafeţele ciliate, mai apropiate, sunt dirijate posterior de-a lungul epiteliului nozofaringian, de unde sunt înghiţite sau expectorate. închiderea reflexă a glotei şi tuşea protejează tractul respirator inferior. Acele particule depozitate pe suprafaţa traheobronşică sunt dirijate către orofaringe prin mişcarea cililor. Particulele infectate care depăşesc mecanismele de apărare din căile respiratorii şi sunt depozitate pe suprafaţa alveolară sunt îndepărtate de către celulele fagocitare şi prin factori umorali. Macrofagele alveolare sunt fagocitele de primă importanţa în tractul respirator inferior. Anumite microorganisme fagocitate sunt omorâte prin sistemul dependent de oxigen al fagocitelor, prin enzimele lizozomale şi proteinele cationice. Alte microorganisme pot scăpa de acţiunea mecanismelor microbicide şi pot persista în macrofage. De exemplu, Mycobacterium tuberculosis persistă în lizozomi, în timp ce Legionella staţionează în incluziunile celulare care nu pot fuziona cu lizozomii. Elementele patogene intracelulare pot fi apoi transportate către suprafeţele ciliate şi apoi în orofaringe, ori prin limfă către ganglionii limfatici regionali. Macrofagele alveolare procesează şi prezintă antigenele microbiene limfocitelor; în plus secretă citokine (de exemplu, factorul de necroză tumorală şi interleukină l ), care modulează procesul imun în limfocitele B şi T. Citokinele facilitează generarea răspunsului inflamator, activează macrofagele alveolare şi antrenează noi fagocite şi factori imunologici din plasmă. Exsudatul inflamator este responsabil pentru multe din semnele locale de condensare pulmonară, precum şi de manifestările sistemice din cadrul pneumoniei, cum ar fi febră, frisoane, mialgii şi indispoziţie.

TRANSMITEREA Patogenii microbieni pot pătrunde în plămâni prin mai multe căi:

Aspirarea organismelor care colonizează orofaringele Cei mai mulţi patogeni pulmonari îşi au originea în flora orofa-ringiană. Aspirarea acestor agenţi patogeni este cel mai frecvent mecanism de producere a pneumoniei. Indivizii normali sunt purtători ocazionali, în diverse perioade ale anului, de agenţi patogeni pulmonari, la nivelul nazofaringelui, cum ar fi Streptoccocus pneumoniae, S.pyogenes, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae şi Moraxella catarrhalis. Sursele pentru patogenii pulmonari anaerobi precum Porphyromonas gingivalis, Prevotella melaninogenica, Fusobacterium nucleatum, subspecii de Actinomyces, spirochete şi streptococi anaerobi sunt reprezentate de fisurile gingivale şi plăcile dentare, care conţin peste 10¹¹ unităţi formatoare de colonii (UFC) de microorganisme pe gram. Frecvenţa colonizării mucoasei orofaringelui cu bacili aerobi gram-negativi, care nu este obişnuită la subiecţii sănătoşi (< 2%), creşte în cursul spitalizării, odată cu înrăutăţirea stării generale, în legătură cu afecţiuni subiacente, cu alcoolismul, diabetul şi vârsta înaintată şi poate fi consecinţa unei activităţi proteolitice salivare crescute, care distruge fibronectina, o glicoproteină ce tapetează suprafaţa mucoasei. Fibronectina este receptorul pentru flora normală gram-pozitivă din orofaringe. Pierderea fibronectinei expune receptorii de pe suprafaţa celulelor epiteliale la bacilii aerobi gram-negativi. Sursa bacililor aerobi gram-negativi poate să fie atât stomacul pacientului, care poate fi colonizat cu aceste microorganisme, ca urmare a unui pH gastric crescut (prin atrofia gastrică sau ca urmare a utilizării unor blocante H-2 sau antiacide), cât şi aparatura respiratorie sau mâinile contaminate ale infirmierelor, sau apa şi alimentele contaminate. Sondele nazo-gastrice pot facilita transferul bacteriilor gastrice spre faringe.

Aproximativ 50% din adulţii normali aspiră secreţiile orofaringiene în tractul respirator inferior pe timpul somnului. Aspiraţia apare mai frecvent şi poate fi mai severă la pacienţii cu starea de conştientă alterată (alcoolici, toxicomani, pacienţi în perioadele post-critice, după accidente vasculare cerebrale, sincope sau sub anestezie generală), disfuncţii neurologice ale orofarigelui sau tulburări de deglutiţie sau impedimente mecanice (spre exemplu, tuburi nazogastrice sau endotraheale). Evoluţia către pneumonie este foarte probabilă dacă materialul de aspiraţie este în cantitate crescută, sau conţine floră microbiană virulentă sau corpi străini, precum fragmente alimentare sau ţesut necrotic. Alterarea reflexului de tuse sau disfuncţia mucociliară sau a macrofagelor alveolare creşte riscul pneumoniei.

Inhalarea aerosolilor infecţioşi Depunerea particulelor inhalate în interiorul tractului respirator este în primul rând determinată de mărimea lor. Particulele cu diametru mai mare de 10 m m se depun în principal în cavităţile nazale şi în căile respiratorii superioare. Particulele mai mici de 3-5 m m în diametru, denumite şi nuclei în picătură, care conţin unul sau poate două microorganisme, nu se depun ca efect al gravitaţiei si rămân în suspensie în atmosferă pentru perioade mai lungi, dacă nu sunt îndepărtate prin ventilare sau prin filtrare în plămânii unui individ care respiră aerul contaminat. Aceşti aerosoli infectanţi sunt destul de mici pentru a depăşi mecanismele de apărare ale gazdei în tractul respirator superior şi în căile respiratorii. Cele mai multe particule se depozitează în bronhiolele mici sau în alveole, dacă mărimea lor nu depăşeşte 5 m m în diametru. O singură particulă inhalată, de dimensiune potrivită poate fi suficientă pentru a ajunge în alveole si a declanşa infecţia. Tuberculoza, gripa, pneumonia cu Legionella, psitacoza, histoplasmoza şi febra Q sunt exemple de pneumonii apărute, în mod tipic, în urma inhalării de aerosoli infecţioşi.

Diseminarea hematogenă a infecţiei de la un focar extrapulmonar. Diseminarea hematogenă spre plămân, de obicei cu Staphylococcus aureus, apare la pacienţii (cum ar fi toxicomanii) cu endocardită bacteriană, dreaptă sau stângă, sau la pacienţii cu infecţii pe catetere intravenoase. Infecţii cu Fusobacterium ale ţesutului retrofaringian (sindromul Lemierre; de exemplu, abcesul retrofaringian sau tromboflebita venelor jugulare) pot, de asemenea, disemina în plămân.

Inoculare directă şi diseminare contiguă. Incă două căi pentru transmiterea bacteriilor în plămâni sunt inocularea directă, ca rezultat al intubatiei traheale sau al plăgilor înjunghiate ale toracelui, şi extinderea infecţiei prin contiguitate de la un loc vecin.

PATOLOGIE. Procesul pneumonic poate interesa la început interstiţiul sau alveolele. Interesarea unui întreg lob se numeşte pneumonie lobară. Când procesul este restrâns la alveolele aflate în contiguitate cu bronhiile, se numeşte bronhopneumonie. Bronhopneumoniile confluente nu se pot distinge de pneumonia lobară. Atunci când ţesutul pulmonar necrotic comunică cu şi se elimină prin căile aeriene, apar cavităţile, rezultând fie pneumonie necrotizantă (multiple cavităţi mici, fiecare <2cm în diametru, în unul sau mai multe segmente sau lobi bronhopulmonari), fie abces pulmonar (una sau mai multe cavităţi >2cm în diametru). Clasificarea pneumoniilor se face în special în funcţie de microorganismul cauzal şi, mai rar, în funcţie de aceste caracteristice anatomice, cum se proceda în trecut.

EPIDEMIOLOGIE Condiţiile de viaţă ale pacientului, profesiunea, deplasările efectuate, contactul cu animale de casă, celelalte afecţiuni la contactii pacientului şi recunoaşterea de către medic a curbei epidemiilor din comunităţi asigură chei utile ale etiologici microbiene a unui caz dat de pneumonie.

Frecvenţa relativă a diverşilor agenţi patogeni variază cu condiţiile în care este dobândită infecţia; de exemplu, în comunitate, sanatoriu sau spital. La pacienţii spitalizaţi pentru pneumonie dobândită în comunitate, cei mai frecvenţi patogeni sunt S. pneumoniae, H.influenzae, Chlamydia pneumoniae si Legionella pneumophila. M. pneumoniae, care de obicei provoacă o formă uşoară, este destul de frecventă la pacienţii nespitalizaţi, cu pneumonie dobândită din mediul social. Dimpotrivă, bacilii enterici gram-negativi si Pseudomonas aeruginosa, agenţi mai puţin frecvenţi ai pneumoniei datorate mediului social, se estimează a fi răspunzători pentru mai mult de 50%, iar S. aureus pentru peste 10% din pneumoniile dobândite în spital.

Frecvenţa relativă a agenţilor patogeni în pneumoniile din sanatorii se situează undeva între pneumoniile de spital şi de comunitate, iar bacilii enterici gram-negativi si P. aeruginosa sunt mai frecvenţi în rândul rezidenţilor sanatoriilor decât în rândul pacienţilor care fac pneumonii în aşezări neinstituţionalizate.

Alţi factori sunt anotimpul şi zona geografică de apartenenţă. Frecvenţa gripei, ca şi cauză de pneumonie contactată în comunitate sau în mediu spitalicesc, creste în lunile de iarnă. Gripa provoacă o creştere a frecvenţei pneumoniilor bacteriene secundare cu S. pneumoniae, S. aureus şi H. influenzae. într-o comunitate, apariţia gripei are tendinţa de a fi explozivă, cu multe cazuri secundare de infecţie, ca urmare a perioadei de incubaţie de câteva zile si a gradului înalt de transmitere. Pneumonia cu Legionella poate fi explozivă dacă un număr mare de oameni susceptibili sunt expuşi la un aerosol infecţios; totuşi, nu apar cazuri secundare, datorită nivelului redus de transmitere. Infecţia cu Mycoplasma poate izbucni în special în comunităţi relativ închise, precum baze militare, colegii, locuinţe, dar din cauza unei incubaţii lungi (de 2-3 săptămâni) şi a unei transmisibilităţi relativ reduse, infecţia cu Mycoplasma se transmite greu în comunitate, infectând un alt individ când precedentul se vindecă, în comunităţile în care infecţia cu virusul imunodeficienţei umane de tip l (HIV-1) este endemică, Pneumocystis carinii şi M. tuberculosis joacă un rol mult mai important ca şi cauze de pneumonie „comunitară". Histoplasmoza, blastomicoza şi coccidioidomicoza au distribuţii geografice specifice, iar Chlamydia psittaci produce boala la crescătorii de păsări.

VÂRSTA ŞI AFECŢIUNILE ASOCIATE Vârsta este un alt factor important al agentului infecţios în pneumonii -Chlamydia trachomatis şi virusul respirator sinciţial fiind mai frecvente la copiii sub 6 luni, H. influenzae la cei între 6 luni şi 5 ani, M. pneumoniae şi C. pneumoniae la adulţii tineri, iar H. influenzae, L. pneumophila şi M. catarrhalis la bătrânii cu boală cronică pulmonară.

Microbial Pathogens That Cause Pneumonia

Anaerobii orali, frecvent combinaţi cu flora bacteriană aerobă, precum streptococii viridans, sunt cauze de pneumonie dobândită în comunitate şi de abcese pulmonare cu anaerobi la pacienţi care sunt predispuşi la aspiraţie. Persoanele norocoase, care au un număr mai mic de anaerobi orali, au şanse mai mici de a face pneumonii cu anaerobi. Când etiologia pneumoniei la pacienţi neselecţionaţi spitalizaţi cu pneumonie de comunitate a fost demonstrată prin metode care utilizează strict bacteriologia anaerobică şi care evită contaminarea secreţiilor tractului respirator inferior cu floră orală, s-au găsit bacterii anaerobe în 20 până la 30% din cazuri, în pneumoniile de spital, anaerobii sunt patogeni cu sau fără copatogeni aerobi în aproape 1/3 din cazuri. Totuşi, în cazul pneumoniilor de spital, copatogenii aerobi sunt de obicei microorganisme foarte virulente, aşa cum sunt bacilii enterici gram-negativi, P. aeruginosa şi S. aureus.

Boala de bază a pacientului poate fi caracterizată de defecte specifice imunologice şi inflamatorii care predispun la pneumonii cu agenţi patogeni specifici. De exemplu, pacienţii care au o hipogamaglobulinemie severă (< 200mg/dl) au risc de infecţii cu bacterii încapsulate, precum S. pneumoniae şi H. influenzae. Pacienţii infectaţi cu HIV pot avea o producţie ineficientă de anticorpi, care predispune la infecţia cu aceste bacterii încapsulate. Neutropenia severă (< 500 neutrofile/mm³) creşte riscul pentru infecţia cu P. aeruginosa, Enterobacteriacee, S. aureus şi, dacă neutropenia se menţine în timp, Aspergillus. Pacienţii infectaţi HIV, care au un număr de limfocite CD4+ mai mic de 500/mm³, sunt expuşi la risc pentru M. tuberculosis; cu un număr mai mic de 200 /mm³, sunt expuşi la risc pentru P. carinii si Histoplasma capsulatum şi Cryptococcus neoformans; cu cantităţi sub 50/mm³, la Mycobacterium avium-intracellulare şi citomegalovirus. Terapia cu glucocorticoizi creşte riscul pentru tuberculoză şi nocardioză.

Table 255-2: Pulmonary Pathogens Associated with Specific Defects in Host Defenses

Sindromul din pneumonia „tipică" se caracterizează prin apariţia bruscă a febrei, însoţită de tuse productivă, cu spută purulentă şi, în unele cazuri, cu durere toracică de tip pleural; semnele de condensare pulmonară (matitate, egofonie, raluri) pot fi găsite la examenul clinic în aria anomaliilor radiologice. Sindromul pneumonie tipic este de obicei cauzat de agentul patogen cel mai des întâlnit la „pneumonia comunitară", S. pneumoniae, dar poate fi cauzat si de ceilalţi patogeni bacterieni, precum H. influenzae sau anaerobi şi aerobi din flora orală.

Sindromul pneumonie „atipic" se caracterizează printr-un debut mai gradat, tuse seacă, predominanţa simptomelor extrapulmonare (cefalee, mialgii, oboseală, dureri în gât, greaţă, vărsături şi diaree) şi anomalii pe radiografia toracică, în ciuda simptomatologiei pulmonare minime la examenul fizic. Pneumonia atipică este de regulă produsă de M. pneumoniae, dar mai poate fi dată şi de L. pneumophila, C. pneumoniae, anaerobii orali si P. carinii, precum şi de S. pneumoniae şi de patogenii mai rar întâlniţi, C. psittaci, Coxiella burnetti, Francisella tularensis, Histoplasma capsulatum şi Coccidioides immitis. Pneumonia dată de Mycoplasma) se poate complica cu eritem multiform, anemie hemolitică, meningită buloasă, encefalită şi mielită transversă. Pneumonia cu Legionella se asociază frecvent cu deteriorarea statusului mental, anomalii renale şi hepatice şi hiponatremie marcată; în pneumonia cu H. capsulatum sau C. immitis apare frecvent eritem nodos. In pneumonia cu C. pneumoniae durerile de gât, răguşeala şi wheezing-ul sunt relativ frecvente. Sindromul pneumonie atipic la un pacient cu un istoric de preocupări care îl situează în grupa cu risc la infecţia cu HIV sugerează infecţia cu Pneumocystis. Aceşti pacienţi pot avea infecţii concurente cu alţi patogeni oportunişti, precum tuberculoza pulmonară (şi frecvent extrapulmonară) si infecţia orală cu Candida albicans sau ulcere perineale extensive date de virusul herpes simplex.

Anumiţi viruşi produc de asemenea pneumonii care sunt de obicei caracterizate printr-un tablou atipic (de exemplu, frison, febră, tuse seacă, neproductivă şi predominanţa simptomelor extrapulmonare). Pneumonia primară virală poate fi dată de gripă, de obicei ca o epidemie comunitară în timpul iernii; de virusul sinciţial respirator (la copii sau indivizi cu imunosupresie), de infecţia cu virusurile rujeolei şi varicelo-zoosterian (însoţite de rash caracteristic) si de infecţia cu citomegalovirus (la pacienţii imunocompromişi, cu infecţie HIV sau datorită terapiei asociate transplantului de organe). Gripa, pojarul si varicela, în plus, pot să predispună la pneumonie bacteriană secundară, ca rezultat al distrugerii barierei mucociliare a căilor respiratorii. Infecţiile bacteriene secundare fie pot urma infecţiile virale fără întrerupere, fie pot fi separate de acestea prin câteva zile de ameliorare a simptomelor. Infecţiile bacteriene pot fi puse în evidenţă prin degradarea bruscă a stării clinice a pacientului, cu persistenţa sau recidiva frisoanelor, a febrei, a tusei productive cu spută purulentă, posibil însoţită de durere toracică de tip pleuritic.

Pacienţii cu pneumonie cu S. aureus hematogenă pot avea numai febră şi dispnee. La aceşti pacienţi, răspunsul inflamator este iniţial limitat la interstiţiul pulmonar. Tuşea, spută şi semnele de consolidare pulmonară apar numai când infecţia se extinde la bronhii. Aceşti pacienţi sunt de obicei în stare gravă, cu infecţii intravasculare, pe lângă pneumonie şi pot avea semne de endocardită.

Nocardioza se complică frecvent cu leziuni metastatice ale pielii şi ale sistemului nervos central. Semnele de condensare pulmonară, tuşea şi sputa pot fi absente la pacienţii care nu pot susţine un răspuns inflamator, precum cei cu agranulocitoză. Manifestările majore la aceşti pacienţi se pot limita la febră, tahipnee, agitaţie şi status mental alterat. Pacienţii în vârstă sau cei în stare gravă pot să nu prezinte febră. De asemenea, tuberculoza produce manifestări atipice, care constau în febră, transpiraţii nocturne, tuse, dispnee şi uneori durere toracică de tip pleuritic şi spută cu striuri sanguinolente. De regulă, trec câteva săptămâni până când pacientul se prezintă la medic, datorită agravării treptate a acestor simptome, interval în care acesta pierde considerabil în greutate.

Pneumoniile nosocomiale Pacienţii cu pneumonie nosocomială reprezintă adesea o provocare diagnostică. Diagnosticul diferenţial al afecţiunii respiratorii acute la pacienţii grav bolnavi, spitalizaţi, este variat şi include entităţi noninfecţioase cum ar fi insuficienţa cardiacă congestivă, sindromul de detresă respiratorie acută, afecţiuni pulmonare preexistente, atelectazie şi leziuni produse de oxigen sau medicamente, care pot fi dificil de deosebit clinic sau radiologie de pneumonie. Criteriul uzual pentru pneumonia nosocomială, care include infiltrate pulmonare noi sau progresive, febră, secreţii traheobronşice purulente si leucocitoză, adesea nu este confirmat la aceşti pacienţi, care de obicei au o boală pulmonară preexistentă sau sunt purtători de tuburi endotraheale care irită mucoasa traheală si pot prezenta un exudat inflamator în secreţiile respiratorii sau au o multitudine de alte probleme care pot produce febră şi leucocitoză. Pacienţii cu pneumonie nosocomială, care complică o boală subiacentă asociată cu neutropenie semnificativă adeseori nu au secreţii purulente ale tractului respirator sau infiltrate pulmonare, iar pacienţii cu pneumonie nosocomială care complică uremia sau ciroza adeseori nu au febră, în plus, pacienţii cu cel mai mare risc pentru pneumonie nosocomială au cea mai mare probabilitate de a fi abundent colonizaţi cu agenţi potenţial patogeni pulmonari în mucoasa orofaringiană sau traheobronsică; astfel, prezenţa acestor microorganisme în preparatele colorate gram sau în culturile din secreţiile tractului respirator nu confirmă în mod necesar diagnosticul de pneumonie.

Pneumonia de aspiraţie şi abcesul pulmonar cu germeni anaerobi Deşi anaerobii orali odată aspiraţi pot produce iniţial un proces infiltrativ, în cele din urmă produc spută putridă, necroze tisulare si cavităţi pulmonare. Evoluţia clinică a abceselor polimicrobiene cu anaerobi este lentă în aproape 1/4 din cazuri şi mimează o tuberculoză pulmonară, cu tuse, dispnee, frisoane, febră, transpiraţii nocturne, pierdere ponderală, durere toracică cu caracter pleural şi spută cu striuri de sânge de cel puţin câteva săptămâni. La alţi pacienţi, boala se poate prezenta mai acut. Pacienţii cu abcese anaerobe sunt de obicei predispuşi la aspirarea conţinutului orofaringian şi au periodontopatii. Dintre anaerobii orali, subspeciile de Actinomyces produc un proces cronic fibrotic necrozant, care distruge arhitectura tisulară şi care poate interesa spaţiul pleural, coastele, vertebrele şi ţesutul subcutanat, cu eventuală fistulizare a granulelor sulfurice (colonii macroscopice bacteriene) la piele (empyema necessitatis).

DIAGNOSTIC Radiografie Radiografiile pulmonare pot confirma prezenţa şi localizarea infiltratelor pulmonare; evaluează extinderea infecţiei pulmonare, determină gradul interesării pleurale, al cavitaţiei pulmonare sau al adenopatiei hilare şi cuantifică răspunsul la terapia antimicrobiană. Totuşi, radiografiile pulmonare pot fi normale la pacienţii care nu pot dezvolta o reacţie inflamatorie (de exemplu, la cei cu agranulocitoză) sau foarte precoce în procesul de constituire al infiltratului (de exemplu, pneumonia hematogenă cu S. aureus, pneumonia cu Pneumocystis asociată cu SIDA).

Localizarea anatomică a procesului inflamator, aşa cum se prezintă pe radiografiile pulmonare, are uneori implicaţii diagnostice. Cei mai mulţi patogeni pulmonari produc leziuni focale. Distribuţia multicentrică sugerează o infecţie hematogenă, caz în care trebuie căutată o infecţie la distanţă, precum endocardita sau tromboflebita. Pneumonia hematogenă care rezultă din embolia septică la pacienţii cu tromboflebita sau endocardita a cordului drept sau în bacteriemiile la pacienţii cu endocardita cordului stâng apare radiologie sub forma unor multiple arii infiltrative pulmonare, care ulterior vor cavita. Distribuţia difuză sugerează P. carinii, citomegalovirus, rujeolă, virusul herpes zoster, ultimele două entităţi fiind diagnosticate prin rash-ul caracteristic, care întotdeauna însoţeşte pneumonia. Pleurezia şi mărirea ganglionilor hilari nu sunt frecvent întâlnite la pneumonia cu Pneumocystis şi cu virusul citomegalic; prezenţa lor sugerează altă etiologic. Leziunile difuze la pacienţii imunocompromişi pot sugera legioneloză, tuberculoză, histoplasmoză sau infecţii cu Mycoplasma sau cu Strongyloides.

Anaerobii orali, S. aureus, S. pneumoniae serotipul III, bacilii aerobi gram-negativi, M. tuberculosis, sau fungii si anumite situaţii particulare non-infectioase pot produce necroza ţesutului şi cavităţi. Dimpotrivă, H. influenzae, M. pneumoniae, virusurile şi majoritatea celorlalte serotipuri de S. pneumoniae nu fac cavităţi aproape niciodată. Afecţiunile apicale, cu sau fără cavităţi, sugerează reactivarea tuberculozei. Abcesele anaerobe sunt localizate în segmentele pulmonare inferioare slab ventilate, insuficient drenate, si, ca o caracteristică, au niveluri hidroaerice, spre deosebire de cavităţile din lobii superiori date de M. tuberculosis, un aerob obligatoriu, bine ventilate, bine drenate. Niveluri hidroaerice mai pot apărea în cavităţile datorate altor cauze infecţioase de necroză pulmonară. Mucor şi Aspergillus invadează vasele de sânge şi dau arii triunghiulare de infarct pulmonar, cu baza către pleură; aceste infarcte pot ulterior cavita.

La pacienţii cu evoluţie fără complicaţii, nu trebuie repetată radiografia înaintea externării, deoarece rezoluţia infiltratelor poate dura până la 6 săptămâni de la internare. Totuşi, pacienţii care nu au răspuns clinic, care au revărsat pleural la internare, care sunt suspectaţi de pneumonie postobstructivă sau care sunt infectaţi cu un anumit patogen (de exemplu, S. aureus, bacili gram-negativi aerobi sau anaerobi orali) necesită o supraveghere mult mai atentă. Uneori, tomografia computerizată (TC) poate fi foarte utilă în diferenţierea diferitelor procese, de exemplu, revărsate pleurale vis-â-vis de condensări pulmonare subiacente; adenopatii hilare vis-â-vis de tumori pulmonare; sau abcese pulmonare vis-â-vis de empiem cu nivel hidroaeric.

Examenul sputei Examinare sputei rămâne cheia în evaluarea pacientului cu pneumonie acută bacteriană. Din nefericire, materialul expectorat este frecvent contaminat cu bacterii potenţial patogene, care colonizează tractul respirator superior şi, în anumite situaţii, pe cel inferior, fără a produce întotdeauna stări de boală. Această contaminare reduce specificitatea oricărei probe din căile respiratorii inferioare. Mai mult, s-a estimat că prin metodele obişnuite de laborator se poate determina agentul patogen în mai puţin de 50% din cazuri

Tabelul 255-3____________________________ Cauze de cavitaţie pulmonară

Bacterii: anaerobi orali (subspecii Bacteroides, fusobacterii, subspecii Actinomyces, coci anaerobi şi microaerofili), bacili enterici aerobi gram-negativi, Pseudomonas aeruginosa, subspecii Legionella, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae tip III, Mycobacterium tuberculosis, subspecii Nocardia Fungi: Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, subspecii Blastomyces

din eşantioanele de spută ale bolnavilor cu pneumonii cu S. pneumonia însoţite de bacteriemie. Această pierdere a sensibilităţii se poate datora interpretării greşite a coloniilor alf a-hemolitice de S. pneumoniae ca streptococi alfa-hemolitici nepatogeni (floră normală) sau creşterii exagerate a organismelor intens colonizatoare, sau pierderii mai multor microorganisme mai sensibile din cauza transportului lent sau prelucrării inadecvate. Mai mult, câţiva agenţi patogeni foarte frecvenţi, precum anaerobii, Mycoplasma, Chlamydia, Pneumocystis, micobacterii, fungi şi Legionella nu pot fi cultivaţi prin metodele de rutină.

Deoarece materialul expectorat este contaminat în mod obişnuit de anaerobi orali, diagnosticul infecţiei pulmonare cu anaerobi este frecvent eronat. Confirmarea necesită cultura de anaerobi din secreţiile pulmonare necontaminate cu secreţiile orofaringiene, care presupun tehnici speciale, precum aspirarea transtraheală, puncţia pulmonară transtoracică şi periajul cu ajutorul bronhoscopiei. Aceste procedee sunt invazive şi de obicei evitate, cu excepţia situaţiilor în care pacientul nu răspunde la terapia empirică.

Frotiurile Gram din probele de spută studiate iniţial la o mărire mică (obiectiv de 10x, ocular de 10x) pentru a determina gradul contaminării cu celule epiteliale scuamoase au o importanţă majoră pentru diagnostic. La pacienţii cu sindrom pneumonie tipic, care expectorează o spută purulentă, sensibilitatea şi specificitatea frotiului Gram din spută, contaminat minimal cu secreţii din tractul respirator superior (> 25 poli-morfonucleare si < 10 celule epiteliale pe fiecare câmp al microscopului la o mărire mică) sunt 62% şi respectiv 85% la identificarea unui agent patogen ca S. pneumoniae. în acest caz, frotiul Gram este mai sensibil şi mai specific decât cultura din spută. Existenţa florei mixte pe frotiul Gram din spută necontaminată sugerează o infecţie anaerobă. Când se suspicionează o infecţie cu micobacterii se practică o coloraţie pentru germeni acido-alcoolo rezistenţi. Examinarea expectoraţiei prin coloraţie Giemsa la pacienţii cu SIDA a dat rezultate satisfăcătoare în diagnosticul pneumoniei cu Pneumocystis, când citirea a fost făcută de morfopatologi experimentaţi. Sensibilitatea examinării sputei a crescut prin folosirea anticorpilor monoclonali pentru Pneumocystis şi a scăzut prin folosirea profilactică de pentamidină pe cale inhalatorie. Examinarea preparatelor umede de spută poate fi diagnostică pentru blastomicoză. Spută poate fi examinată pentru Legionella, prin colorare directă cu anticorpi fluorescenţi, dar această metodă are un procent mare de rezultate fals negative. Spută mai poate fi însămânţată pe medii de cultură speciale pentru Legionella.

Spută expectorată este de obicei obţinută la pacienţii cu o tuse puternică, dar poate fi insuficientă la cei cu sindroame atipice, la bătrâni şi la cei cu status mental alterat. Dacă pacientul nu produce spută, dar este cooperant, secreţiile respiratorii pot fi induse prin nebulizare ultrasonică a unei soluţii saline 3%. încercarea de a obţine secreţii din tractul respirator inferior prin trecerea unui cateter nazal sau oral dă mai rar rezultate la un pacient agitat şi este nerecomandată, de obicei cateterul cudându-se în orofaringe.

La anumiţi pacienţi care nu necesită spitalizare, nevoia de a stabili un diagnostic microbiologic exact nu are o importanţă deosebită, iar tratamentul empiric se poate începe pornind numai de la considerente clinice şi epidemiologice. Acesta poate fi şi cazul pacienţilor spitalizaţi care au încă o stare bună şi care nu pot expectora nici în urma manevrelor de provocare. Folosirea unei proceduri mai invazive pentru stabilirea unui diagnostic microbiologic presupune anumite riscuri, care trebuie cântărite în comparaţie cu eventualele beneficii. Totuşi, decizia de a iniţia un tratament empiric, fără evaluarea sputei provocate, trebuie luată cu prudenţă şi completată cu câteva hemoculturi, la pacienţii spitalizaţi. Abilitatea de a înţelege cauza unui răspuns ineficient la tratamentul antimicrobian empiric poate fi compromisă de lipsa unei culturi iniţiale din spută.

Tabelul 255-4____________________________

1. Pacient vârstnic (> 65 ani)

2. Boli asociate semnificative, de exemplu: renale, cardiace, pulmonare, diabet zaharat, neoplasm, imunosupresie

3. Leucopenie (< 5000 globule albe/mm³) neatribuibile unei afecţiuni cunoscute

4. Cauza probabilă a pneumoniei este Staphylococcus aureus, bacili gram-negativi sau anaerobi

Proceduri invazive. Sensibilitatea şi specificitatea procedurilor invazive descrise mai jos pentru obţinerea de material biopsie pulmonar depind de tipul leziunilor pulmonare, de gradul imunodeficienţei pacientului şi de expunerea prealabilă profilactică sau terapeutică la agenţi antimicrobieni.

Aspiraţia transtraheală (ATT), metodă foarte populară cu mai multe decade în urmă, nu se mai foloseşte decât rar astăzi. Deşi sensibilitatea procedurii este mare (aproape 90%), specificitatea este mică. Eşantionul obţinut prin ATT cu ajutorul cateterului inserat prin cartilajul cricotiroidian şi avansat către carină nu este contaminat de secreţiile tractului respirator superior, dar poate conţine microorganisme care colonizează arborele traheobronşic şi care nu sunt în mod necesar cauza pneumoniei. Această metodă este grevată de o morbiditate semnificativă şi chiar de mortalitate; metoda este contraindicată la pacienţii cu diateză hemoragică, se poate complica cu infecţie la locul puncţiei şi cu emfizem subcutanat si mediastinal sever la pacienţii care tuşesc viguros.

Bronhoscopia cu fibre optice Bronhoscopia cu fibre optice este sigură şi relativ bine tolerată şi a devenit procedura invazivă standard pentru obţinerea secreţiilor din tractul respirator inferior, atunci când aceasta se impune la pacienţii cu afecţiune severă, sau la imunocompromişii care asociază o pneumonie progresivă sau complexă. Metoda permite vizualizarea directă a căilor respiratorii inferioare. Probele obţinute prin bronhoscopie trebuie colorate Gram, acid-alcool, cu anticorpi fluorescenţi direcţi pentru Legionella şi Gomori (methenamină argint) şi însămânţate pentru bacteriile aerobe şi anaerobe de rutină, Legionella, micobacterii şi fungi. Obţinerea eşantionului se face cu ajutorul unei perii cu teacă dublă, protectoare, prin lavaj bronhoalveolar (LBA) sau prin biopsie transbronşică

Tabelul 255-5____________________________

Diagnostic microbiologic incorect

Hipersensibilitatea la medicament sau alte efecte adverse, de

exemplu: colita cu Clostridium difficile Complicaţii infecţioase: empiem, diseminare metastatică,suprainfecţie

obstrucţie endobronşică, boli asociate care pun viaţa în pericol.

(BTB) în aria de condensare pulmonară. Eşantionul este de obicei contaminat cu floră orofaringiană; se fac culturi cantitative din l ml de mediu steril de cultură, în care se introduce peria, după îndepărtarea acesteia din cateterul interior, pentru a diferenţia contaminarea (<1000 UFC/ml) de infecţie (> 1000 UFC/ml). Rezultatele au arătat sensibilitate şi specificitate înalte, îndeosebi la pacienţii care nu au primit antibiotice înainte de însămânţarea pe mediul de cultură. LBA se face de obicei cu 150 până la 200 ml ser fiziologic steril, nebacteriostatic. Atunci când sunt utilizaţi pentru a facilita endoscopia, agenţii anestezici locali cu activitate antibacteriană pot reduce sensibilitatea rezultatelor culturilor. Bacteriologia cantitativă cu LBA a furnizat rezultate similare cu cele prin penaj. Coloraţia Gram din centrifugatul de LBA este utilă ca un ghid imediat în selecţia terapiei antimicrobiene ce trebuie administrată până la rezultatul culturilor.

Biopsia pulmonară deschisă este necesară mai ales la pacienţii imunocompromişi, cu pneumonie progresivă, atunci când probele obţinute bronhoscopic nu sunt relevante. Contraindicaţiile metodei includ hipoxemia şi diateza hemoragică, care atârnă în balanţă atunci când medicul decide asupra oportunităţii intervenţiei. Rezultatele procedurii se consideră a fi diagnostice şi datorită cantităţii mari de ţesut obţinut. Aportul diagnostic este maxim pentru leziunile focale, în timp ce evaluarea bronhoscopică este cea mai utilă la leziunile difuze.

Alte teste diagnostice în evaluarea iniţială a unui pacient cu pneumonie, trebuie recoltate cel puţin două probe de sânge din două sedii de puncţie diferite; dacă aspectul clinic sugerează empiem, se indică toracocenteză diagnostică. Cultura pozitivă din sânge sau lichidul pleural se consideră că pune diagnosticul etiologic al pneumoniei. Totuşi, atât bacteriemia, cât şi empiemul apar fiecare în mai puţin de 10-30% din pacienţii cu pneumonie. Studiile serologice sunt utile uneori în determinarea etiologici anumitor tipuri de pneumonie, deşi diagnosticul serologic, datorită faptului că este adeseori întârziat de necesitatea de a demonstra o creştere de cel puţin 4 ori a litrului de anticorpi, este, de regulă, retrospectiv. Un singur titru de anticorpi tip IgM>l:16, un singur titru de anticorpi tip IgG> 1:128 sau o creştere de 4 ori sau mai mult a litrului IgG obţinut prin imunofluorescenţă indirectă sunt diagnostice pentru infecţia cu M. pneumoniae. Un singur titru de anticorpi tip IgM >1:20, un singur titru de anticorpi tip IgG >1:128 sau o creştere de peste 4 ori sau mai mult a anticorpilor de tip IgG obţinuţi prin microimunofluorescenţă indirectă constituie criterii de diagnostic pentru infecţia cu C. pneumoniae. Un singur titru de anticorpi pentru Legionella >1:256 sau o creştere de 4 ori până la un titru >1:128 sugerează o legioneloză acută. Există un singur test antigenic urinar de detectare a L. pneumophila serogrup l la pacienţii cu pneumonie, acest test fiind înalt sensibil şi specific; acest microorganism răspunde de aproximativ 70% din cazurile de infecţie cu L. pneumophila,

DECIZIA DE SPITALIZARE Folosirea serviciilor spitaliceşti este costisitoare şi uneori riscantă pentru pacient (de exemplu, riscul infecţiilor nosocomiale). Spitalizarea trebuie justificată de starea generală proastă a pacientului sau de sistemul social de îngrijire la domiciliu, dacă acesta este deficitar, de factorii nefavorabili de prognostic, de semnele vitale instabile, sau de necesitatea îngrijirii intensive sau a unor proceduri specializate de diagnostic. Externarea din spital trebuie justificată de considerente similare.

Pneumonia dobândită în comunitate: abordarea pacienţilor în ambulator. Cele mai multe pneumonii contactate în comunitate la adulţii altfel sănătoşi nu necesită internarea în spital. Deoarece adesea nu se poate face un diagnostic microbiologic în ambulator, terapia antimicrobiană orală este de cele mai multe ori empirică. In aceste situaţii, patogenul cel mai probabil esteMycoplasma pneumoniae, S. sau C. pneumoniae. La pacienţii în vârstă, cu boală cronică respiratorie subiacentă, trebuie luate de asemenea în considerare L. pneumophila, H. influenzae sau M. catarrhalis. La pacienţii cu risc de aspiraţie, pot fi implicaţi anaerobii orali. Nu există terapie orală care să aibă un spectru adecvat pentru toţi aceşti patogeni. Indiferent de regimul care este ales, activitatea sa antimicrobiană trebuie să includă S. pneumoniae, cea mai frecventă cauză de pneumonie. Rezistenţa crescută printre pneumcoci la toţi agenţii antimicrobieni orali contraindică utilizarea oricăruia dintre aceşti agenţi ca tratament de elecţie.

Tulpinile de S. pneumoniae care au concentraţia minimă inhibitorie (CMI) a penicilinei (determinată prin metoda diluţiilor succesive) de 0,l-lm g/ml sunt considerate a avea rezistenţă intermediară, în timp ce tulpinile care au CMI>lm g/ ml sunt considerate a avea rezistenţă înaltă. Metoda curentă cea mai rapidă de screening a rezistenţei la penicilină constă în utilizarea unui disc de oxacilină de l m g pe o placă de difuzie. Rezistenţa la penicilină (adică CMI >0,lm g/ml) este indicată de o zonă de inhibare a creşterii <19mm. O nouă metodă, stripul E, care are aceeaşi acurateţe ca şi măsurătoarea CMI prin tehnica diluţiilor succesive şi care poate fi realizată la fel de rapid ca şi testul cu discul de oxacilină, în viitor poate va înlocui testul la oxacilină.

Rezistenţa S. pneumoniae la penicilină variază mult cu sursa probei clinice testate (de exemplu, tulpinile izolate din urechea medie sunt cel mai adesea rezistente), vârsta pacientului (spre exemplu, rezistenţa este mai frecventă printre copii decât printre adulţi), instituţia (spre exemplu, rezistenţa este mai frecventă în spitale decât în comunităţi), statutul socio-economic al pacienţilor (frecvenţa rezistenţei este mai mare în probele recoltate de la pacienţii din suburbii şi de la pacienţii albi) şi regiunea geografică în care s-a recoltat proba. In ceea ce priveşte interpretarea rezistenţei antimicrobiene printre pneumococi în Statele Unite, aceasta trebuie făcută cu mare grijă, rezistenţa putând fi puternic afectată de diferenţa dintre aceste tipuri de probe, în cadrul programului naţional de urmărire a probelor clinice izolate din sedii normal sterile ale corpului, program care a fost condus de Centrul de Control şi Prevenire a Bolilor (Centers for Disease Control and Prevention - CDC) din octombrie 1991 până în septembrie 1992, 6,6% din 544 de probe de S. pneumoniae au fost rezistente la >0,lm g/ml de penicilină şi 1,3% au fost rezistente la >2m g/ml. Totuşi, în cadrul unui alt program naţional de urmărire a susceptibilităţii antimicrobiene a probelor izolate de la diferite niveluri ale tractului respirator între 1992 şi 1993, 15% din 799 probe (cu un interval de 4-50% în diferite centre medicale) au evidenţiat rezistenţă intermediară la penicilină şi, în plus, 7% (cu variaţii între 0 şi 33%) au fost înalt rezistente la penicilină.

Este de aşteptat ca tulpinile rezistente la penicilină să aibă susceptibilitate redusă si la cefalosporinele orale, precum şi la alţi agenţi antimicrobieni. în urmărirea realizată de CDC, 5,9% din probele izolate au fost rezistente la eritromicină (CMI >lm g/ml), dar în alte centre din Statele Unite rezistenţa la eritromicină a fost raportată la 10-20% din probele cu pneumococ. Tulpinile rezistente la eritromicină sunt, de asemenea, rezistente şi la alte macrolide, cum ar fi claritromicina şi azitromicina. Mai puţin de 5% din tulpini au fost rezistente la tetraciclină în cercetările efectuate de CDC. Rezistenţa la toate aceste antibiotice în mod curent este mult mai frecvent întâlnită în alte părţi ale lumii decât în Statele Unite. Probabilitatea creşterii rezistenţei şi în Statele Unite în viitor necesită o supraveghere atentă. O astfel de creştere ar necesita modificări în recomandarea antibioticelor.Nici trimetoprim-sulfametoxazolul, nici fluorochinolonele nu trebuie considerate opţiuni pentru terapia empirică. Primul medicament nu este activ împotriva a peste 10% din tulpinile de S. pneumoniae, iar cel din urmă are o acţiune la limită in vitro asupra pneumococilor. Penicilina, ampicilina sau amoxicilina (de exemplu, 500 mg la fiecare 8 ore timp de 7 până la 10 zile) rămân medicamentele de elecţie pentru tratamentul în suspiciunea de pneumonia pneumococică în Statele Unite şi sunt recomandate în tratamentul pentru acest tip de pneumonie „de comunitate" cu un tablou tipic la pacienţii adulţi tineri din ambulator, fără o boală preexistentă. Doxiciclina (100 mg la fiecare 12 ore) şi eritromicină (500 rng la fiecare 6 ore) sunt alternative de tratament.

La pacienţii mai vârstnici sau la adulţii în ambulator, cu afecţiuni respiratorii preexistente, cu tablou tipic de pneumonie dobândită în comunitate şi la care apar frecvent patogeni producători de betalactamaze, precum H. influenzae sau M. catarrhalis, se pot folosi amoxicilina + clavulanat (un inhibitor al betalactamazei) sau doxiciclina.

Eritromicină are o activitate slabă asupra H. influenzae. Doi noi compuşi din aceeaşi familie cu eritromicină, azitromicina (500 mg în doză unică în prima zi şi 250 mg o dată pe zi încă 4 zile) şi claritromicina (500 mg de două ori pe zi, 7 până la 10 zile) au o potentă cel puţin egală, dacă nu mai mare, împotriva multor patogeni ai tractului respirator inferior şi o intoleranţă gastrointestinală mult mai redusă. Deşi mult mai scumpe decât eritromicină, aceste noi macrolide ar putea înlocui vechile medicamente în terapia ambulatorie a pacienţilor cu pneumonie „de comunitate", dacă rezistenţa pneumococilor la macrolide nu va deveni o problemă foarte răspândită.

Doxiciclina şi eritromicină sunt active împotriva M. pneumoniae şi C. pneumoniae şi pot fi folosite la adulţii mai tineri, cu un „tablou atipic", la care se suspectează o pneumonie uşoară datorată acestor agenţi patogeni. Ciprofloxacina este de asemenea activă împotriva acestor agenţi patogeni, dar nu este activă în mod adecvat împotriva pneumococului pentru a justifica utilizarea empirică în această situaţie. Deşi eritromicină este drogul de elecţie pentru legioneloze, doxiciclina, trimetoprim-sulfametoxazolul şi ciprofloxacina sunt agenţi alternativi care au fost folosiţi cu succes(conform rapoartelor neoficiale). Durata tratamentului în infecţiile cu Mycoplasma şi Legionella este de 2 până la 3 săptămâni, durata cea mai mare fiind recomandată frecvent pentru prevenirea recăderilor. Durata optimă pentru tratamentul infecţiei cu C. pneumoniae este necunoscută, dar probabil este tot de 2-3 săptămâni.

Pneumonia cu anaerobi se poate trata cu clindamicină (300 mg la fiecare 6 ore sau 450 mg la fiecare 8 ore, 7 până la 10 zile), amoxicilină (500 mg la fiecare 8 ore) în combinaţie cu metronidazol (500 mg la fiecare 6 ore) sau amoxicilin/acid clavulanic (500 mg la fiecare 8 ore sau 875 mg la 12 ore). Metronidazolul are o acţiune neadecvată asupra cocilor microaerofili gram-pozitivi şi trebuie suplimentat cu un agent betalactamic, care compensează acest deficit în acoperirea spectrului.

Pneumonia de comunitate: abordarea pacientului spitalizat Pacienţii cu pneumonie „de comunitate" şi cu o stare suficient de severă pentru a fi spitalizaţi trebuie să fie evaluaţi prompt din punct de vedere microbiologic, prin frotiuri Gram din spută, si prin cunoaşterea sensibilităţii antimicrobiene specifice a patogenilor din aria geografică respectivă, pentru conducerea terapiei empirice. De obicei, se impune la pacientul internat tratamentul antimicrobian parenteral. Lipsa expectoraţiei, formele „atipice", infiltratele radiologice difuze, o evoluţie rapid nefavorabilă sau care nu răspunde la terapia iniţială empirică sunt câteva din motivele pentru folosirea mijloacelor invazive de decelare a agentului patogen, în special la pacienţii imunocompromişi. Deşi tratamentul antibacterian cu spectru larg trebuie început în timpul evaluării complete a pacienţilor în stare gravă, cu boală rapid progresivă, aceste regimuri empirice nu pot acoperi întreaga gamă de patogeni posibili fără a produce o toxicitate si o cheltuială care nu sunt necesare, într-adevăr, la pacienţii imunocompromişi, inclusiv cei cu neutropenie sau infecţie HIV, numărul cauzelor de origine microbiană sau noninfecţioasă a bolilor pulmonare este mare şi în continuă creştere. Deoarece lipsa tratamentului specific se poate dovedi rapid fatală la aceşti pacienţi, diagnosticul trebuie căutat prin mijloace agresive, aşa încât tratamentul optim să înceapă prompt.

Penicilina sau ampicilina rămân drogurile de elecţie pentru infecţia datorată pneumococilor susceptibili la penicilină. Studiile sugerează că dozele mari de penicilină G, administrate intravenos (de exemplu, 10 până la 20 milioane unităţi pe zi), ampicilina (2g la 6 ore), ceftriaxonă (l sau 2 g la 24 ore) sau cefotaxim (l sau 2 g la 6 ore) reprezintă probabil tratamentul potrivit în pneumonia dată de tulpini cu rezistenţă intermediară la penicilină (CMI, 0,l-lm g/ml). Eficacitatea dozelor mari de penicilină în pneumonia cu tulpini înalt rezistente de pneumococi este necunoscută, dar CMI pentru cefotaxim si ceftriaxonă pentru aceste tuplini sunt, de regulă, mai joase decât cele pentru penicilină sau ampicilina sau mai multe alte antibiotice b -lactamice. Ceftriaxonă sau cefotaximul pot fi eficiente atunci când CMI a penicilinei este >lm g/ml, iar cele ale ceftriaxonei şi cefotaximului sunt <2m g/ml. Totuşi, în unele arii geografice, au devenit o problemă tulpinile rezistente la cefalosporine. Deoarece toate tulpinile penicilin-rezistente sunt sensibile la vancomicină, terapia iniţială trebuie să cuprindă acest antibiotic (1g intravenos la 12 ore) la pacienţii cu pneumonie pneumococică ce trăiesc în regiunile în care rezistenţa la penicilină sau cefalosporine este înaltă şi care au o stare generală alterată sau asociază alte boli semnificative.

Cînd coloraţia Gram din spută nu este interpretabilă sau nu este la indemână şi dacă se pot exclude Legionella sau Chlamydia ca agenţi patogeni (când trebuie adăugată eritromicina), regimul empiric adecvat cuprinde în general o cefalosporină din generaţia a doua sau a treia plus metronidazol sau ampicilina plus sulbactam. Odată cu îmbunătăţirea rapidă a stării clinice generale, terapia intravenoasă se poate schimba cu tratament oral, până la completarea curei de 7-10 zile, atunci când agenţii antimicrobieni sunt rapid absorbiţi după administrarea orală pentru a atinge concentraţia tisulară peste CMI. Prezenţa S. aureus, a bacililor aerobi gram-negativi sau complicaţiile supurative necesită prelungirea curei terapeutice. Legionella trebuie tratată cu 1g eritromicină i.v. la fiecare 6 ore timp de 3 săptămâni, pentru prevenirea recăderilor; la pacienţii cu Legionella aflaţi în stare critică trebuie adăugată rifampicină. Abcesele pulmonare anaerobe trebuie tratate în conformitatea cu regimurile sugerate pentru pneumonia de aspiraţie, până în momentul când radiografia toracică (făcută la interval de 2 săptămâni) este normală sau arată numai o mică cicatrice, care nu se mai modifică. Tratamentul se prelungeşte la 6 săptămâni sau mai mult pentru prevenirea recăderilor, deşi probabil că la cei mai multi pacienţi este suficientă o cură mai scurtă. Rareori este necesară chirurgia pentru îndepărtarea abceselor pulmonare; indicaţia chirurgicală include hemoptizia masivă şi neoplasmul. Măsurile de susţinere includ oxigenoterapie, lichide intravenoase, drenajul secreţiei, bronhoscopia cu fibre optice şi asistarea ventilatorie, dacă este cazul. Drenajul bronhoscopic al abceselor pulmonare mari cu conţinut lichidian necesită multă atenţie, din cauza riscului potenţial de contaminare masivă cu puroi sau conţinut lichid din abces a căilor respiratorii.

Pacienţii cu factori de risc pentru infecţie cu HIV si cei cu sindrom de pneumonie atipică trebuie evaluaţi pentru o posibilă infecţie cu Pneumocystis, din cauza frecvenţei acestor infecţii ca marker diagnostic al infecţiilor HIV şi a severităţii lor potenţiale. Tuberculoza şi celelalte cauze de pneumonii atipice trebuie excluse la aceşti pacienţi pe parcursul evaluării. Tratamentul empiric poate consta fie din trimetoprim-sulfametoxazol (15 până la 20 mg/kg de trimetoprim în fiecare zi, în patru prize iv. sau p.o.) sau pentamidină (3 până la 4 mg/kg zilnic, iv.), tratament continuat pentru 3 săptămâni, în cazurile confirmate de infecţie cu Pneumocystis. Deşi anumite date sugerează că trimetoprim-sulfametoxazolul este mult mai eficient decât pentamidină, sunt necesare studii mai aprofundate, care să compare direct cei doi agenţi terapeutici. Frecvenţa şi severitatea efectelor adverse ale ambelor medicamente sunt creditate în majoritatea cazurilor ca fiind asemănătoare. Adăugarea de glucocorticoizi (pred-nison 40 mg de două ori pe zi, urmat de o doză descrescândă) la debutul pneumoniei cu Pneumocystis la pacienţii cu presiune arterială P₀₂ < de 70 mmHg scade necesitatea de ventilaţie mecanică şi îmbunătăţeşte starea generală şi supravieţuirea. Profilaxia pentru pneumonia recurentă cu Pneumocystis trebuie începută la sârşitul terapiei.

Probabil Staphylococcus aureus Nafcilină sau vancomicină*
Probabil bacili gram-negativi enterici sau Pseudomonas aeruginosa

1. Ceftazidim ± aminoglicozid
2. Ticarcilină/clavulanat ± aminoglicozid
3. Aztreonam ± aminoglicozid
4. Imipenem^t± aminoglicozid
5. Fluorochinolonă* ± aminoglicozid sau beta-lactam

1. Ceftazidim + clindamicină(sau metronidazol) + aminoglicozid*
2. Ticarcilină/clavulanat sau piperacilină/tazobactam ± aminoglicozid*
3. Aztreonam + clindamicină (sau metronidazol⁸) ± aminoglicozid*
4. Imipenem¹ ± aminoglicozid*
5. Fluorochinolonă* + clindamicină (sau metronidazol*⁵) ± aminoglicozid sau betalactam

* Se foloseşte vancomicină dacă se ştie că în instituţie există S. aureus rezistent la meticilină; în caz contrar, se foloseşte un beta-lactam

antistafilococic, ca nafcilin sau cefazolin.

t Se foloseşte când producătorii de beta-lactamază codaţi cromozomial sunt endemici în instituţie,

ţ Se adaugă vancomicină dacă S. aureus rezistent la meticilină este prezent în instituţie.

Pneumonia nosocomială Pneumonia contactată în instituţii precum casele de sănătate sau spitale este frecvent dată de bacilii enterici gram-negativi, P. aeruginosa, sau S. aureus, cu sau fără anaerobi orali. Din nou, terapia antimi-crobiană trebuie condusă în funcţie de frotiurile Gram din spută , de cunoaşterea prevalentei patogenilor nosocomiali şi a sensibilităţii lor in vitro în instituţia implicată. Măsurile speciale de diagnostic sunt necesare în anumite circumstanţe, îndeosebi la pacienţii imunocompromişi, aşa cum s-a subliniat mai sus.

S. aureus dobândit în anumite instituţii este frecvent rezistent la meticilină. Astfel de tulpini sunt rezistente la toate antibioticele betalactamice si pot fi rezistente la clindamicină, eritromicină si la fluorochinolone. Probabil, numai vancomicina poate fi activă împotriva acestor microorganisme şi trebuie adăugată schemei empirice de tratament atunci când organismele rezistente la meticilină pot fi cauza pneumoniei.

Atunci când rezistenţa multiplă la antibiotice este o problemă, pneumonia dată de bacilii gram-negativi la pacientul institu-ţionalizat poate fi tratată iniţial cu un agent betalactamic activ pe P. aeruginosa (ceftazidim, piperacilină/tazobactam, ticarcilină/clavulanat, aztreonam sau imipenem) sau prin administrare parenterală de fluorochinolone (ciprofloxacină sau ofloxacină). Ticarcilină/clavulanat şi piperacilină/tazobactam sunt preferate faţă de penicilinele active pe P. aeruginosa, precum ticarcilină sau piperacilină singure, care nu sunt suficient de active pe Klebsiella pneumoniae, un patogen destul de frecvent. Totuşi, dacă se are în vedere utilizarea de piperacilină/tazobactam pentru suspiciunea de infecţie cu P.aeruginosa, sunt necesare doze mai mari (3,375g la fiecare 4 ore) decât cele recomandate în prospect; o doză mai mică va conţine mai puţină pipercilină decât este necesară pentru a fi eficace împotriva acestui microorganism. Ampi-cilină/sulbactam, o altă combinaţie de antibiotic betalactamic-inhibitor de betalactamază cu administrare parenterală, nu are acţiune pe mulţi agenţi nosocomiali, precum P. aeruginosa, subspecii de Enterobacter si Serratia şi de aceea este inadecvată în tratamentul empiric al pneumoniei nosocomiale.

La pacienţii cu stare generală sever alterată, în special la cei infectaţi cu P. aeruginosa, este prudent să se utilizeze combinaţia b -lactam/aminoglicozide pentru sinergie bactericidă. Asocierea unui beta-lactamic cu un aminoglicozid mai este folosită şi pentru lărgirea spectrului acţiunii antibacteriene, dată fiind posibilitatea infecţiei cu patogeni rezistenţi, tratarea infecţiilor polimicrobiene şi pentru împiedicarea formării unor tulpini rezistente. Combinarea beta-lactamilor şi a aminoglicozidelor cu o fluorochinolonă nu pare să aducă o creştere a activităţii bactericide, deja rapidă în cazul fluorochinolonei singure; totuşi, combinaţiile pot lărgi spectrul şi probabil împiedică dezvoltarea rezistenţei. Fluorochi-nolonele în asociere fie cu un betalactamic, fie cu un aminoglicozid pot fi folosite în instituţiile unde este de aşteptat ca infecţia cu un agent nosocomial să fie rezistentă la fluorochinolonă, aşa cum este, de exemplu, Acinetobacter calcoaceticus sau cu microorganisme care capătă frecvent rezistenţă în timpul tratamentului, precum P. aeruginosa.

Pneumonia datorată unei posibile coinfecţii cu bacili gram-negativi aerobi şi anaerobi, aşa cum se observă în flora polimicrobiană de pe frotiul Gram din spută, se poate trata de obicei cu una din schemele următoare: (1) ceftazidim plus metronidazol sau clindamicină, (2) aztreonam sau o fluorochinolonă plus clindamicină şi (3) imipenem sau ticarcilină/clavulanat Schemele care conţin un agent beta-lactamic trebuie de asemenea să includă un aminoglicozid.

Producerea indusă de către anumiţi bacili aerobi, gram-negativi (incluzând Serratia marcescens, Enterobacter cloacae, Morganella morganii, P. aeruginosa şi Citrobacter freundii, A. calcoaceticus) de beta-lactamaze codate cromozomial are implicaţii importante în terapia pneumoniei nosocomiale în instituţiile în care aceste microorganisme sunt prezente. Rezistenţa antibiotică la aceşti patogeni a fost atribuită la două mecanisme înrudite: producţia indusă de beta-lactamaze codate cromozomial şi selecţia unor mutanţi care au pierdut o genă ce controlează expresia producerii de betalactamaze. Gena de control represează producerea de beta-lactamaze în absenţa unui agent beta-lactamic şi permite sinteza de beta-lactamaze în prezenţa unui agent beta-lactamic. Acest grup de organisme are o rată de mutageneză relativ ridicată pentru pierderea acestei gene de control, iar pierderea genei conduce la producerea continuă de cantităţi mari de beta-lactamaze (depresie stabilă). Mutanţii represaţi sunt rezistenţi la cefalosporinele de generaţia a treia, aztreonam şi peniciline cu spectru larg. Aceste beta-lactamaze induse, codate cromozomial, nu sunt inhibate de acidul clavulanic sau de sulbactam.

Selecţionarea antibioticului b -lactamic în funcţie de mutanţii represaţi într-o populaţie bacteriană densă în ţesutul pulmonar infectat, la iniţierea terapiei antibiotice, contribuie aparent la apariţia rezistenţei pe durata tratamentului, care este o problemă în special la pacienţii sever compromişi, la care mecanismele de apărare nu sunt capabile să controleze creşterea unor mutanţi rezistenţi. Singurul agent P-lactamic care are acţiune împotriva mutanţilor represaţi este imipenemul. Ciprofloxacină şi aminoglicozidele pot avea o acţiune împotriva acestor mutanţi. Trimetoprim-sulfametoxazolul rămâne activ împotriva acestor bacili gram-negativi, cu excepţia P. aeruginosa care este rezistent. Anumiţi clinicieni au ridicat problema eficacităţii aminoglicozidelor ca monoterapie a pneumoniei cu bacili gram-negativi. Eficacitatea clinică slabă a fost atribuită nivelului scăzut de aminoglicozide în secreţiile bronşice şi pierderii activităţii antimicrobiene datorate secreţiilor purulente relativ acide, condiţiilor anaerobe din plămânul infectat şi, în cazul P. aeruginosa, prezenţei cationilor bivalenţi de calciu şi magneziu. Nefrotoxicitatea şi ototoxicitatea aminoglicozidelor au condus adesea la subdozarea acestor agenţi. Aceste probleme sunt date şi de farmacocinetica imprevizibilă, care necesită măsurarea nivelului seric de aminoglicozide. La pacienţii sever imunocompromişi, la care este posibilă asocierea mai multor agenţi nosocomiali cu rezistenţă multiplă la antibiotice, agenţii terapeutici empirici care pot fi folosiţi sunt fluorochinolonele şi imipenemul, cu excepţia situaţiei de rezistentă la aceste antibiotice în instituţia respectivă. Sunt absolut obligatorii cunoaşterea la zi a sensibilităţii microbiene a pacienţilor cu infecţii nosocomiale dintr-o anumită instituţie şi utilizarea măsurilor profilactice.

Amantadina (200 mg/zi la majoritatea adulţilor si 100 mg/zi la persoanele peste 65 de ani) este eficientă pentru prevenirea apariţiei infecţiei cu gripa A la pacienţii neimunizaţi în timpul unei epidemii de gripă A si în terapia precoce (pentru 5 până la 7 zile) a infecţiei cu gripa A. Ribavirinul este eficient pentru infecţia cu virus sinciţial respirator. Acyclovir-ul intravenos (5-10 mg/kg la fiecare 8 ore timp de 7 până la 14 zile) este indicat pentru pneumonie variceloasă. Deşi tratamentul pneumoniei cu citomegalovirus a dat rezultate nesatisfăcătoare, imunoglobulinele administrate intravenos, în combinaţie cu ganciclovir, pot fi eficiente în unele cazuri.

PROFILAXIE Prevenirea pneumoniei presupune fie scăderea şansei de a veni în contact cu patogenul, fie întărirea răspunsului gazdei la venirea în contact cu acesta. Prima metodă poate include spălarea mâinilor şi utilizarea de mănuşi de către persoanele care îngrijesc pacienţi infectaţi cu agenţi patogeni care se transmit prin contact (spre exemplu, bacili gram-negativi aerobi), folosirea unor măşti de protecţie a feţei de către persoanele care manipulează pacienţii deja infectaţi, folosirea unor camere de presiune negativă pentru izolarea pacienţilor cu pneumonie care se poate răspândi via aerosoli (de exemplu, M. tuberculosls); instituirea promptă a chimioterapiei eficiente pentru bolnavii contagioşi sau corectarea condiţiilor care facilitează aspiraţia. Cea de-a doua metodă include chimioprofilaxia sau imunizarea pacienţilor la risc. Chimiopro-filaxia poate fi aplicată pacienţilor care au venit în contact sau care pot veni în contact cu agentul patogen, înainte ca aceştia să devină simptomatici (amantadină în timpul epidemiei de gripă A, isoniazidă pentru tuberculoză, trimetoprim-sulfame-toxazol pentru pneumocistoze) sau la pacienţii care au o probabilitate mai mare de recurenţă după vindecarea unui episod simptomatic (spre exemplu, trimetoprim-sulfametoxazol la pacienţii infectaţi cu HIV). Aciditatea gastrică este un factor important care împiedică colonizarea tractului gastrointestinal cu patogeni de tipul bacililor nosocomiali gram-negativi. Pentru împiedicarea ulceraţiei de stres este preferabil sucralfatul, care menţine aciditatea gastrică, faţă de agenţii blocanţi H₂. Vaccinurile sunt disponibile pentru imunizarea împotriva următorilor patogeni pulmonari: S. pneumoniae, H. influenzae tip B, viruşii gripali A şi B şi virusul rujeolei. Vaccinurile gripei şi pneumococic sunt recomandate pentru cei peste 65 de ani şi la persoanele de orice vârstă care au riscul complicaţiilor post-gripale sau pneumococice din cauza unei afecţiuni preexistente. Vaccinul pneumococic, antihaemophilus şi vaccinul antigripal se recomandă la pacienţii infectaţi HIV, care încă sunt capabili să dezvolte un răspuns în urma vaccinării. Vaccinul pneumococic cu 23 valenţe disponibil acum acoperă 88% din serotipurile ce pot cauza o afecţiune sistemică, precum şi 8% din subtipurile înrudite. Prevalenta în creştere a rezistenţei multiantibiotice a pneumococilor conferă o tot mai mare importanţă imunizării indivizilor cu risc crescut. Serul imun poate fi folosit în terapia de substituţie la pacienţii cu hipogamaglobulinemie congenitală sau dobândită. Profilaxia pneumoniei nosocomiale presupune metode de control ale infecţiei bine puse la punct, folosirea judicioasă a antibioticelor cu spectru larg şi menţinerea acidităţii gastrice a pacienţilor.

INAPOI